【微课堂】CMR基础篇:延迟强化

心肌的延迟强化（LGE）是心脏磁共振（CMR）用于临床诊断的主要技术之一，在CMR图像的分析和判读中具有重要的意义。本次课由四川大学华西医院陈玉成老师主讲，重点介绍LGE的基本概念和临床意义。

1、LGE的价值

LGE的主要价值在于显示心肌的替代性纤维化，也就是局部心肌瘢痕，而心肌纤维化是心脏疾病的主要病理改变之一。

根据不同病因及病理改变特征，心肌纤维化可分为：1）替代性纤维化，多见于心肌梗死或炎症；2）反应性纤维化，多见于高血压或心肌病；3）浸润性纤维化，多见于心肌内异常物质沉积后的继发纤维化改变，如淀粉样变。

2、钆剂的药代动力学

钆剂是一种惰性重金属成分，具有较强的改变局部组织磁性作用。经静脉注射进入体内后，首先由冠状动脉灌注心肌，这一过程通常称为首过灌注。钆剂的首过灌注浓度和速度取决于血供的量和速度，由于正常心肌与缺血或坏死心肌的血供不同，钆剂灌注的浓度和速度也有所不同，即可显示出正常和异常心肌的对比。当灌注后一段时间（通常为10-20分钟）后，正常心肌组织钆剂已随血流洗脱，而纤维化和坏死组织的钆剂洗脱较慢，在灌注后较长时间，纤维化组织与正常心肌组织间由于钆剂浓度不同形成对比。（图1）

图1

图2  反转恢复梯度回波序列（左）和相位敏感反转恢复序列（右）

图3

1、心肌梗死

心肌梗死的LGE特征为：1）内膜至透壁的LGE；2）局限在特定的心肌节段；3）分布符合冠状动脉血供区域。

病例1：如图4，心电图特征为典型的急性前壁心肌梗死，其LGE特征为：1）透壁性LGE；2）局限在前壁；3）符合冠脉前降支血供区域。

图4

病例2：如图5为1例急性下壁心肌梗死，其LGE特征为：1）透壁性LGE；2）局限在下间隔壁和后壁；3）符合右侧冠脉血供区域。

图5

病例3：如图6为1例急性侧壁心肌梗死，其LGE特征为：1）透壁性LGE；2）局限在左室侧壁；3）符合冠脉左回旋支血供区域。

图6

2、特发性扩张型心肌病

特发性扩张型心肌病LGE特征为：1）LGE分布以心肌中层为主，也可在外膜下；2）多分布于室间隔和侧壁（如图7所示病例）。特发性扩张型心肌病的中层LGE与疾病的研究及预后具有一定相关性，但其诊断特异性不足。

图7

3、肥厚型心肌病

肥厚型心肌病的LGE也符合非缺血性心肌病LGE的主要特点，其LGE特征为：1）LGE位于心肌中层，呈点状、片状或团状强化；2）多分布于肥厚的心肌节段或室间隔及右室交界区域（如图8所示病例）。但LGE对肥厚型心肌病的诊断同样缺乏特异性，需结合心脏的解剖、形态、功能等特征加以分析。

图8

4、心肌淀粉样变

心肌淀粉样变是一类相对罕见的限制型心肌病，但在继发的限制型心肌病中较常见。LGE在诊断心脏淀粉样变诊断中具有较好的敏感性和特异性，是无创诊断的主要手段之一。但心肌淀粉样变LGE成像的技术难度较大。如图9所示，其LGE特征为：1）LGE位于心肌内膜下到全层；2）多呈环状或片状分布；3）相应的血池信号较低。

图9

5、炎症性心肌病

炎症性心肌病是非缺血性心肌病中的一大类型，从病理上来讲，可导致左室心肌广泛受累，纤维化散在广泛分布，LGE可显示出不同的心肌受累部位和范围。常见疾病为病毒性心肌炎，其LGE特征为：1）LGE多位于心肌外层或中层；2）呈多灶散在点片状分布。如图10所示，为心肌散在的点状和外膜下片状的强化。LGE是急性心肌炎诊断的主要标准之一。

图10

6、心脏结节病

心脏结节病是一类相对罕见的浸润性心肌疾病，本身伴有一定的心肌炎症，某些病例中也可称为炎症性心肌病的一种。其病理改变具有多样性，常表现为多灶受累，LGE特征也具有多变性和多样性。如图11所示，不同种类心脏结节病的LGE特征：1）LGE可表现为缺血性或非缺血性特征；2）分布多累及室间隔，同时可合并右室受累；3）常为多分布。LGE对心脏结节病的诊断特异性较低，需结合其他检查方法进行诊断。

图11

7、法布里（Fabry）病

Fabry病也是一种罕见的心肌疾病，主要表现为心肌明显肥厚。如图12所示，该病例心肌广泛肥厚，心包有明显积液，其LGE特征为：1）LGE多位于心肌中层；2）分布于左室下外侧壁。这种强化特征在Fabry病的诊断中具有一定特征性。

图12

1、LGE是目前在体检测心肌纤维化瘢痕的一项主要磁共振技术。

2、心肌LGE特征分析在不同心肌疾病诊断和鉴别诊断中具有重要意义。

3、影像诊断中，需注意LGE特征在诊断不同心肌疾病中的局限性（特异性问题）。在利用LGE的各种形态和类型特征进行图像判读的同时，还需结合心脏的结构、功能等特征进行综合分析。

4、心肌LGE不仅在心脏疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要意义，在预后判断中也具有重要意义，值得未来研究。