指南易览:最新中国中国经皮球囊二尖瓣成形术指南

根据我国的实际情况，在国外相关指南的基础上，修订出我国PBMV的适应证(表2)。

1．左心房存在血栓；

2．中、重度二尖瓣反流；

3．合并严重的主动脉瓣疾病、严重的器质性三尖瓣狭窄、严重的功能性三尖瓣反流合并瓣环扩大；

4．合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗；

5．严重瓣膜钙化或者交界处钙化。

Wilkins超声心动图评分(超声积分，表3)是应用最为广泛的用来评价二尖瓣形态学特征的技术，可用于评价PBMV即刻和随访效果。超声积分≤8分的患者行PBMV取得即刻以及远期良好效果的可能性大。

常规病史及体检，房颤患者心室率控制在平均心室率≤100次/min，超声心动图评价二尖瓣瓣膜形态、功能、瓣口大小及左房是否存在血栓。对于心房颤动或怀疑有左房血栓的患者，术前应行经食管超声检查。所有患者术前均要完成常规心电图、胸部X线及相关实验室检查，并签订术前知情同意书。

1．器械准备：

血管穿刺针、150 cm长的“J”型导丝、二尖瓣球囊导管、房间隔穿刺针(Brockenbrough穿刺针)、房间隔穿刺配送鞘(Mullin鞘)、左房盘状导引钢丝、弹性左心房导引导丝(Stylet)、房间隔扩张器、压力监测仪等。

2．心导管检查：

常规消毒腹股沟区，局麻下穿刺股动、静脉，经股静脉行右心导管检查，测量多部位血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量等，必要时做右房造影，以观察三尖瓣环、左房及主动脉根部相对解剖关系。经股动脉送入5F或6F猪尾导管行左心导管检查测量左室舒张末压，计算出二尖瓣跨瓣压差，并连续监测左心室压力。必要时做主动脉或左室造影，以观察瓣膜反流程度及监测股动脉血氧饱和度。

3．房间隔穿刺：

经股静脉送入0.889 mm“J”型导丝(150 cm长)至上腔静脉，沿导丝导入Mullin鞘至上腔静脉，撤出导丝，在透视下经套管送入Brockenbrough穿刺针，针尾端保留1 cm在套管外，使针尖始终在套管内。针尾指针指向时钟4～5点的角度，在透视下回撤全套装置达恰当穿刺点。

房间隔穿刺点确定方法通常有3种：

(1)Ross法：后前位下利用导丝将Mullin鞘导入上腔静脉，送入Brockenbrough穿刺针至上腔静脉处，然后缓慢回撤到右心房的同时顺时针方向旋转指向左后方向；继续向下缓慢回撤时可见穿刺针头端滑进卵圆窝，透视下表现为穿刺针头突然向脊柱左侧移动，此为"跳跃征"，提示穿刺鞘管已就位于卵圆窝。

(2)Ross改良-右前斜位法：在后前位中增加右前斜位(40°～50°)，是为了更好地判断穿刺针的方向，避免穿刺针方向超前刺入主动脉，或过后刺破右心房游离壁，为了保证安全，需要行主动脉根部造影。

(3)右心房造影指导房间隔穿刺点定位法：将房间隔穿刺导管或右心导管放置于右心房中下部水平，合并有三尖瓣重度反流或者中、重度肺动脉高压时建议置于肺动脉内，将20～30 ml的造影剂(建议非离子型碘造影剂)手工快速注射，直至左心房显影，将左房影进行水平上下、左右平均画2条线(形成"井"字型)，取左下交叉点为房间隔穿刺点(巨大左房，适当向操作者左下方移位)。

确定穿刺点后，套管尖端抵住房间隔卵圆窝处，推入穿刺针，有轻微突破感，经穿刺针回抽有血液，注入造影剂可见左房顶部或测压证实针尖在左房，固定穿刺针，轻轻将房间隔穿刺套管旋入左房，撤出穿刺针，经套管送入左房引导导丝，退出房间隔穿刺套管，再经外周静脉注入肝素(50～100 U/kg)，术中监测全血激活凝血时间(ACT)，使之数值维持>250 s。

4．球囊导管操作方法：

沿左房盘状导引钢丝送入14F房间隔扩张器，扩张皮肤软组织、静脉入口及房间隔穿刺口，撤出扩张器，沿左房盘状导引钢丝送入二尖瓣球囊导管，当球囊送入左房后，撤出金属延伸管及左房盘状导引钢丝，经球囊内腔管测左房压。经球囊导管插入Stylet，将球囊前部少量充盈，共同向前推送整个系统使球囊前端达到二尖瓣口，逆时针旋转Stylet，并轻轻回撤，将球囊送入左心室。一旦球囊进入左心室，轻微前后移动球囊导管，确保未穿越腱索。经球囊导管侧孔注入少量稀释后的造影剂将球囊前部充盈，此时轻轻回撤球囊导管将球囊腰部卡在二尖瓣瓣口，并快速注射已稀释好的造影剂，待球囊导管的腰部完全充盈后快速回抽球囊内液体，同时轻轻回撤球囊导管使其滑退至左心房。

但在一些特殊情况下，比如左房巨大或房间隔穿刺点位置较高时，通过上述方法球囊导管不能顺利送至左心室时，需要采取顺时针旋转Stylet，在肺静脉前部向后旋转球囊导管，使导管抵在左房的后下壁并形成支点，使球囊顶端由后向前，指向二尖瓣瓣口，进一步向二尖瓣环前送部分充盈球囊，轻微前后移动，将球囊送入左心室。

如果二尖瓣球囊导管无法通过严重狭窄二尖瓣口，可考虑建立股静脉-右心房-左心房-左心室-主动脉-股动脉轨道，有利于球囊导管通过二尖瓣进行有效扩张。

5．球囊直径的选择：

球囊直径(mm)＝身高(cm)/10＋10，可作为球囊扩张终点直径。

6．球囊扩张有效性判断：

(1)心尖区舒张期杂音减轻或消失；(2)左心房平均压≤11 mmHg；(3)跨瓣压差≤8 mmHg为成功，≤6 mmHg为优；(4)心脏超声提示瓣口面积达到1.5 cm²以上为成功，≥2.0 cm²为优。

7．停止扩张的标准：

(1)交界处完全分离；(2)瓣口面积>1 cm²/m²体表面积，或瓣口面积≥1.5 cm²；(3)出现二尖瓣反流，或反流增加25%。

1．抗凝：

房颤患者(阵发性、持续性或者永久性的)建议长期服用华法林抗凝，监测国际标准化比值(INR)，维持INR在2.0～3.0之间。

2．其他药物治疗：

如果PBMV后仍然有症状，可尝试以下药物治疗。

(1)利尿剂：利尿剂治疗和饮食限盐对改善症状十分重要，PBMV后症状缓解不明显者，建议长期口服利尿剂，需定期检查电解质。

(2)β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可显著降低二尖瓣狭窄患者的心室率和静息时的心输出量，进而降低跨瓣压、肺毛细血管楔压和平均肺动脉压。

(3)：由于多数二尖瓣狭窄患者仍保留有左室收缩功能，因此在二尖瓣狭窄患者中的作用有限。对于合并有收缩性心力衰竭的患者，可改善症状。在控制二尖瓣狭窄合并快速房颤患者的心室率方面可能是有效的，但是不推荐作为一线药物使用。

结合二尖瓣狭窄的主要病因，为预防术后再狭窄，应积极预防风湿活动。PBMV后为防止风湿活动，对这些患者进行风湿热二级预防，可注射苄星青霉素120万U，1次/月，遇有青霉素过敏者可考虑使用红霉素口服。预防持续时间为10年或者直至40岁，甚至终身预防。

对于所有行PBMV的患者，每年应当询问病史、体格检查、行胸部X线片、心电图和心脏超声等检查。

①房颤患者：行PBMV，手术成功率降低，院内死亡率及远期疗效差。术后发生心血管病事件的独立预测因素包括术后二尖瓣反流程度≥3级（Sellers分级）、超声评分＞8分、术前心功能NYHA分级Ⅳ级。

②≥60岁老年患者：建议扩张二尖瓣口球囊起始直径比起始扩张直径再减少1~2 mm，以减少反流发生。

③妊娠女性：行PBMV最佳时间为妊娠期22~26周，以尽量减少放射线对胎儿的影响。对于以下情况者可行：

无症状的严重二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.5 cm²，C期）且二尖瓣形态适合行PBMV，推荐行孕前行PBMV（Ⅰ，C）；

经药物治疗后心功能仍为Ⅲ~Ⅳ级（NYHA分级）的严重二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.5 cm²，D期）孕妇，且且二尖瓣形态适合行PBMV，推荐行PBMV（Ⅱa，B）

④儿童：多为先天性二尖瓣狭窄，可考虑行PBMV为后续治疗提供过渡，手术方式与成人相同。

⑤PBMV后再狭窄：PBMV后约21%的患者可因二尖瓣再狭窄出现心功能不全症状，除可选择二尖瓣置换术外，部分再狭窄患者仍可考虑行再次PBMV，尤其是不具备外科手术条件者。

⑥左心房血栓：术前发现左心房血栓者，建议口服华法林3~6个月或以上，复查经食管超声心动图左房血栓消失后可行PBMV。左心房血栓没有完全消失者，建议继续服用标准剂量华法林直至血栓消失或者选择外科手术。

1．心包填塞：

少量心包积液可观察生命体征，稳定者可以继续PBMV；中到大量心包积液可引发急性心包填塞，需要立即行心包穿刺减压并保留引流管，穿刺点多位于剑突下；保守治疗稳定后可择期行PBMV。经积极处理心包积液未见明显减少者应及时行外科修补术或同时行瓣膜置换术。

2．房间隔缺损：

术中球囊导管由右心房进入左心房，术后房间隔会遗留下直径约3 mm的缺损，一般不会对患者产生影响。血氧测量判断PBMV术后的房间隔左向右分流发生率为3%～16%，但是约60%的患者缺损可闭合，持续左向右分流量较小[肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)<2.0]，患者临床耐受良好。

大多数二尖瓣反流为二尖瓣交界处反流，非交界处反流主要原因是小叶撕裂或者腱索损伤。一旦发生重度二尖瓣关闭不全，应积极强心利尿治疗，在保守治疗无效的情况下，需行外科二尖瓣替换术。

体循环栓塞发生率约1%～3%，以房颤患者发生率较高，但也有窦性心律发生栓塞的报道应引起注意。若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，使INR维持在2.5～3.0，以预防血栓形成及栓塞事件发生。

PBMV早期(即刻)疗效较好。

在PBMV 12个月后，一些血流动力学参数将持续改善，其中包括肺动脉收缩压的下降和心输出量的增加。

长期疗效的评估主要依赖于临床、血流动力学及超声心动图的基线水平。心源性休克、心脏骤停及顽固性肺水肿的患者急诊行PBMV的病死率非常高。行PBMV的患者中，影响长期无事件生存率的独立预测因素包括：瓣膜相对完好、心功能正常、较好的NYHA分级。

各研究均提示对于适合接受瓣膜成形术的患者，采用PBMV的疗效等同或优于外科手术。

在中、重度二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣反流的患者中，二尖瓣瓣膜置换术联合三尖瓣瓣膜修复术效果要优于PBMV。如果在此类患者中行PBMV，建议在术后数月重新评估术后三尖瓣反流情况，以便了解三尖瓣反流是否改善；如果三尖瓣反流或者右心衰竭持续存在，应该考虑外科手术。