中美微网大查房(1.1.1):子宫平滑肌瘤病理诊断

主持人关小明：俗话说，病理科医生是判官，是医生中的医生，足见病理对我们妇产科医生起着举足轻重的作用，下面隆重推出山东大学病理教研室郝春燕主任对子宫肌瘤与特殊类型子宫平滑肌瘤的阐述与解迷。

下面就请郝春燕教授给我们详细讲解

郝春燕教授：平滑肌肿瘤起源子宫平滑肌的一组肿瘤，包含子宫平滑肌瘤、不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤以及平滑肌肉瘤。今天主要和大家一起来学习子宫平滑肌瘤。子宫平滑肌瘤，分为三类：普通型（经典型）、组织学变异型和生长方式变异型。

郝春燕教授：这张幻灯片显示的是我们平常手术中看到的最常见的普通型（经典型）平滑肌瘤大体观：肌瘤切面灰白色，质地较韧，呈漩涡状。

郝春燕教授：平滑肌瘤是子宫中最常见的良性肿瘤，可以是子宫粘膜下、肌壁间及浆膜下。

郝春燕教授：常见的普通型（经典型）平滑肌瘤大家一般比较熟悉，不会有太大问题。主要有一些子宫平滑肌瘤会有一些变性，或生长方式有些特殊，这些是我们在临床上比较纠结的部分，接下来，主要介绍这方面的内容。

郝春燕教授：首先来介绍平滑肌瘤变性的相关改变，这是最常见的变性-玻璃样变性。变性实际上是机体的一种适应性改变，是机体在缺血缺氧情况下发生的一种可逆的适应性改变。玻璃样变性大体上不太有特点，相对于正常的平滑肌瘤而言，在切面看不到明显的漩涡状改变，其他没有太大的区别。如果发生的区域比较广泛的话，相较于经典型平滑肌瘤稍稍有点下陷，类似于瘢痕收缩的感觉。镜下就是图片显示的这个样子，细胞核消失，取而代之是一些均匀红染的没有结构的物质。

郝春燕教授：这个是水肿变性，大体如幻灯片显示切面上，肌瘤因间质水肿原因，呈颗粒样外观，偶呈结节状，如右图。那么，镜下可以看到分化良好的梭形细胞，平滑肌束之间间质有明显水肿，是一种良性改变。

郝春燕教授：临床上，常见于妊娠患者，主要原因是血流不畅，肌瘤缺血所致。变性平滑肌瘤质软，呈红色或深粉红色，肉样外观。镜下表现：平滑肌细胞缺血性坏死，实际上，我们喜欢用梗死来描述。

郝春燕教授：大体上标本切面黏糊糊的，镜下可以看到间质有较多粘液分泌。

郝春燕教授：以上显示，多种变性可以同时发生。

郝春燕教授：前面都是介绍缺血或雌激素水平升高引起的变性。现我们介绍医源性因素导致的肌瘤改变。此图显示的是临床上药物治疗子宫平滑肌瘤，用药后，在肌瘤内部发生出血、坏死，。

郝春燕教授：临床另一个治疗，超声聚焦消融治疗以后，肌瘤发生出血坏死。以上两种情况，在送病理的时候要填清楚病史，不然会误导病理科医生考虑到肉瘤可能。

郝春燕教授：非典型子宫平滑肌瘤，听上去容易引起歧义的一个类型，实质上是一种良性肿瘤。所谓非典型平滑肌瘤，主要指肿瘤细胞具有非典型性，但是看不到明显病理性核分裂以及凝固性坏死，过去也叫多形性、奇异性或合体性平滑肌瘤，是一种良性生物学行为的肿瘤。

郝春燕教授：上皮样子宫平滑肌瘤也是大家比较重视的一种亚型，相对于普通型平滑肌瘤而言，它的肿瘤细胞不是梭形的，有圆形、多角形，这是形态学上的特点。分为平滑肌母细胞瘤型、透明细胞型以及丛状肿瘤，但是这种肿瘤有一小部分可能会有局部浸润、转移和复发，在临床处理中比较谨慎。

郝春燕教授：镜下表现而言，除了非典型和上皮样以外，核分裂活跃的、富于细胞以及发生粘液样变性和出血性富于细胞性平滑肌瘤，偶尔也会引起一些歧义。对于富余核分裂象的子宫平滑肌瘤，指子宫肌瘤有较丰富的核分裂，一般不超过15个，在5-14个之间，仅仅只有核分裂象，细胞不具有非典型性，也看不到坏死。即使没有坏死和细胞的非典型性，如果核分裂象超过15个/10高倍，不可以归类于富于核分裂象，应该放在肉瘤、恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤中。

郝春燕教授：平滑肌瘤中，有时候可出现一些异源成分，不仅仅是平滑肌成分，最常见的是子宫腺肌瘤，子宫内膜腺体和间质在里面，这是临床上最多见的。另外，平滑肌脂肪瘤也是比较多见，肌瘤切面发黄、油腻的感觉，还可以看到淋巴细胞浸润，甚至有一些造血成分在里面。

郝春燕教授：子宫平滑肌的特殊生长方式，如弥漫性平滑肌瘤病，是指在子宫内有多个、大小不一的平滑肌瘤结节，结节间可以互相融合，界限不清，但是这些结节一般比较小，约2-3cm。另外一个就是血管内平滑肌了，实际上是静脉内平滑肌瘤，指的是平滑肌瘤侵犯到静脉血管壁，大体上表现为血管内平滑肌瘤像虫子一样，质地韧，灰白色。最少见的是良性转移性平滑肌瘤，是指确定是子宫平滑肌瘤，但在子宫外其他部位证实了良性平滑肌瘤存在，常见部位系肺部。图的右边，上显示HE图像，下是免疫组化。最后一个是分割性平滑肌瘤，很罕见，如果发生，在临床和病理之间潜在沟通问题。临床上肉眼类似肉瘤、界限不清，有时候类似于穿透性生长，实际上镜下就是平滑肌瘤束形成的结节，结节间水肿、富于血管的间质，如果冰冻的时候碰到这样的标本，会很紧张。对这部分肿瘤需慎重对待，需要有经验的病理医生一起会诊。

图文整理：易宝珠

编辑发布：周虎

审校： 马迎春