妇科腔镜手术能量平台应用相关-2

文章编号：1005-2216(2016)07-0613-04

妇科肿瘤腹腔镜手术中单极电刀应用

技巧及副损伤防治

康 山     DOI：10.7504/fk2016060105

作者单位：河北医科大学第四医院妇产科,河北 石家庄050011

电子信箱：ksjq62cn@sina.com

摘要：电凝电流使细胞内的水分蒸发以达到止血的目的。“两区，两界，三层，六结构”以及腹主动脉下段“沿途”五个“路标”对于应用单极电钩开展盆腹腔淋巴结的切除提供了清晰的思路。输尿管三级供血原理为避免输尿管热损伤提供了可靠的解剖学基础。

关键词：高频电刀;淋巴结切除术;子宫切除术;热损伤

中图分类号：R737.3

文献标志码：C

Application of monopolar electrotome and pre vention of its side injury in laparoscopic surger ies for gynecological tumors. KANG Shan.Depart ment of Obstetrics and Gynecology,Fourth Hospital,Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, Chi na

E-mail: ksjq62cn@sina.com

Abstract:Electrocoagulation leads to the cell waterevaporation, effectively controlling hemorrhage.“Five marks”on distal abdominal aorta,“two re gions”,“two bounds”,“three layers”and“six struc tures”provide guidance and direction for applica tion of pelvic and celiac lymphadenectomy by mono polar electrotome. The three-level blood supply ofureter can avoid thermal damage anatomically.

Keywords：high-frequency electrotome；lymphade nectomy；hysterectomy；thermal damage

高频电刀作为重要的能量设备在妇科内镜手术中应用极为普遍，本文就妇科肿瘤腹腔镜手术中单极电刀应用技巧及副损伤防治做一阐述。

1 单极高频电流发生器（电刀）的工作原理

高频电刀的工作原理是将市电220 V、50 Hz的低压低频电流通过高频电流发生器将其转变为高压高频电流，电压高于 1 kV，频率在 0.3~5MHz。高频电刀输出的电流分为电切电流和电凝电流，二者有所区别，电切电流为高电流低电压的连续正弦波，此种电流可使组织温度瞬间升高，达到100~200 ℃，使细胞内的水分沸腾汽化，导致细胞破碎，组织被切开。而电凝电流为高电压低电流的间断正波，由于在单位时间内流经组织的能量较少，因此其使组织的温度升高控制在100 ℃以内，这个温度使细胞内的水分蒸发，组织变干变硬，以达到止血的目的。从焦耳定律公式可以看出，电压的高低无关能量的输出，电凝电流中的高电压主要起到无钳口压力凝血时的点凝作用，如使用电刀笔止血时。更高的电压则可产生喷凝效果，用于浅表出血。第一代电刀均采用火花塞式放电技术和接地式回路设计，此类电刀虽然有较高的能量输出，但却存在一个致命的缺陷，即回路电流有可能找到一个更快捷的非预期的回路进行回流，然而这个回路有可能导致患者的意外灼伤。随着晶体管的发明，第二代的电刀得以产生，晶体管电刀可以使电流流动于刀笔与负极板之间，大大减少非预期的电流回路对患者的灼伤风险。但其仍然存在患者与负极板之间因接触不良而导致的意外灼伤，且这种灼伤深在又难以愈合。第三代电刀利用负极板安全实时检测系统连续监测患者与负极板之间的接触质量，有效避免了负极板接触面的灼伤问题。第四代电刀更加智能化，电凝更加有力，并可根据组织凝结的程度自动停止，避免或减少组织炭化和侧向热损伤。

2 单极电刀在盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术中的应用技巧

盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术属于妇科的高难手术，整个手术过程都在大血管的周围进行，容易导致大血管损伤的术中并发症[1]。既往淋巴结切除的内镜手术都是使用超声刀，自2006年始我们尝试使用单极电钩进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结的切除，取得了意想不到的效果。应用单极电钩进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，除了熟悉解剖外，更重要的是要充分了解电外科的工作原理，尤其是电切电流和电凝电流的不同之处。我们的经验是术中只能使用电凝电流，不能

使用电切电流，这是因为电钩本身的外露金属很少，与组织的接触面积也就很小，电切电流瞬间流过的能量极大，单极电钩一旦不小心碰触到大血管就有可能导致血管损伤，而电凝电流瞬间流过的能量相对较少，即便单极电钩碰触到大血管，如果血管没有很大的张力，一般只能凝固血管壁，而不至于将血管切开。

2.1 器械及电流设定 

单极电钩的外露金属端总长不宜超过8 mm，直径1 mm，外露金属端与绝缘杆之间要有至少10 mm的过渡，此过渡要以锥形的绝缘层包裹，远端细近端粗，以白色尼龙为好，这样的钩端设计在镜下非常醒目又不遮挡视线，而且接近电钩金属部分的绝缘层较厚，不易被高温损坏导致电钩外露金属部分过多，这样的电钩以国产居多。电凝电功率的设定一般为50~70 W，以电压较高的喷凝为好，总之要大功率短时间与组织接触，避免小功率长时间凝切，这样会使组织凝结的成分增加，凝切的成分减少，热传导远，且组织不易被切断，过度的牵拉还会造成血管损伤。

2.2 手术步骤

2.2.1 盆腔淋巴结切除术 “两区，两界，三层，六结构”。

      “两区”即在进行淋巴结切除术时，首先要找到髂内动脉前干，以髂内动脉前干为界将手术野分为两个区，内区行子宫切除术，外区行淋巴结切除术；“两界”即找出所要切除的盆腔淋巴结的上下两个界，上界位于两侧髂总动脉的起始部，下界位于两侧的腹股沟深淋巴结；“三层”是指盆腔淋巴结切除的过程分三层，前层是髂总动脉组和髂外动脉组淋巴结，中层是髂内动脉组淋巴结，后层是闭孔组淋巴结；“六结构”是指盆腔淋巴结切除术后，从外向内应清楚看到生殖股神经、髂外动脉、髂外静脉、闭孔神经、髂内动脉前干和输尿管6个解剖结构。以单极电钩电凝电流的形式打开右侧髂总动脉前的腹膜，切和钩相结合沿髂总动脉、髂外动脉向下继续切开后腹膜至腹股沟淋巴结处（下界），此间小心绕过输尿管和卵巢骨盆漏斗韧带，挑起卵巢骨盆漏斗韧带，双极电凝后电钩钩断。自圆韧带即将进入腹股沟处将其凝断，打开阔韧带前后叶。找到髂内动脉前干，沿其外侧向深层以单极电钩钝锐性分离，显露闭孔内肌和侧盆壁，暴露出膀胱侧间隙和闭孔间隙并将其贯通。沿髂外动脉外侧向下游离至髂外动脉末端淋巴结和腹股沟深淋巴结（下界）。自髂总动脉从腹主动脉分叉处起始（上界）向下游离右侧髂总静脉前及外侧的淋巴结，从右侧输尿管后方穿过勿断，以保证淋巴结切除的完整性。继续向下沿髂外动脉的外侧切除髂外动脉组的淋巴结（前层淋巴结），至最下端的腹股沟深淋巴结，然后自下而上切除髂外静脉表面与髂内动脉之间的髂内动脉组淋巴结（中层淋巴结），至髂总动脉分出髂内外动脉处终止。而后向下折返，在闭孔神经的周围切除闭孔神经组淋巴结（后层淋巴结）。至此，盆腔淋巴结全部切除完毕。这一阶段的手术技巧是单极电钩以钩为主，不能有切割的动作。钩端金属部位可以碰触到血管壁，但电钩的作用力一定是在淋巴结或淋巴管上，而不能是血管壁上，以避免血管的损伤。另外，在切除闭孔神经周围的淋巴结时，钩子的金属部要尽可能远离神经，每次钩住的组织要少，手握钩子的力度要轻，电凝时间要短，以避免直接电刺激神经，以及神经受到刺激引起的肌肉抽动将电钩挑到血管壁上而造成血管损伤。

2.2.2 腹主动脉旁淋巴结切除术 “五个路标”。

腹主动脉旁淋巴结切除术是淋巴结切除术中难度较高的手术方式，首先是需要在非常粗大的血管上进行操作，尤其是下腔静脉，犹如在血管壁上“跳舞”，稍有闪失就会酿成严重后果；其次是手术操作的角度不如盆腔淋巴结切除时更顺手；再有就是我们对腹主动脉旁周围的解剖不如盆腔清楚，因此也增加了手术的难度。所以要做好腹主动脉旁淋巴结的切除术，除了要深刻理解单极电凝的工作原理以及单极电钩的使用技巧外，熟悉掌握腹主动脉自下而上“沿途”的“路标”是至关重要的。我们的经验是在进行肾血管水平（B水平）的腹主动脉旁淋巴结切除术时，“沿途”有五个重要的“路标”需要熟识。最下端即腹主动脉分出左右髂总动脉处的分叉，它是腹主动脉旁淋巴结切除术的起始点（路标1），向上走行3~4 cm可以见到自腹主动脉偏左侧分出的肠系膜下动脉（路标2），此标志系腹主动脉旁淋巴结切除术的“A”水平，单极电钩进行的腹主动脉旁淋巴结切除术一般只能清扫到此，我们的经验也是如此，再向上清扫是有困难和危险的，因为此时电钩的金属端距离腹壁穿刺孔太远，操作不够稳定，而且单极电钩对组织的切割是需要一定张力的，操作的不稳定性加上对组织施加的力量，一旦失控就会对周围的脏器

造成损伤。因此我们建议使用单极电钩进行的腹主动脉旁淋巴结切除术以清扫到肠系膜下动脉水平（A水平）为宜。继续向上2~3 cm可以见到自腹主动脉偏右侧

发出的右卵巢动脉（路标3），直径较细约2 mm，在打开腹主动脉前面的鞘膜时如不加注意就有可能将其离断而不知晓。以及发自下腔静脉偏右侧的右卵巢静脉，直径较粗4~5 mm，游离下腔静脉周围疏松组织时千万要注意此静脉的发出点和走向，由于管径较粗并发自下腔静脉，一旦损伤不易处理。也就是在此水平或稍靠上，相当于第二腰椎水平可以见到横行于此的十二指肠水平部（路标4），手术操作到这个水平，手术器械的末端距离腹壁穿刺孔较远，手术空间也变的狭小，因此在挑起十二指肠水平部时要格外注意力度的控制，以及不能使用尖嘴器械，以免导致难以处理的十二指肠损伤。再向上，就可以见到此行的目的地，也即第五个“路标”，横跨于腹主动脉前的左侧肾静脉（稍低于右肾静脉，较右肾静脉更容易见到），由于左肾静脉紧贴腹主动脉，因此在打开腹主动脉前面鞘膜时注意不要损伤到左肾静脉。在进行腹主动脉旁淋巴结切除术中，主要的是避免下腔静脉和两侧输尿管的损伤。

3 单极电刀在子宫切除术中的应用

完全腹腔镜下全子宫切除术是妇科腹腔镜标志性手术，对于手术技巧的培训和对手术器械的熟练掌握都是一个极好的术式[2]。这一术式不但是对附件等简单术式操作的一次提升和总结，也是为掌握更高难度手术的准备。同时，镜下全子宫切除术又是最常见的妇科内镜手术，需要在相当普遍的医院开展这一术式，因此要求使用最基本的手术器械就可以完成这一术式，而无须依靠高端的能量设备和手术器械[3]。含单双极的普通高频电刀完全能胜任这一要求。腹腔镜下全子宫切除术中最主要的操作是凝和切，通常使用最多的手法是经双极电凝后用剪刀剪开，或使用高端的能量设备和器械，使电凝和切割一次完成。前者使用的设备和器械较为简单，成本低，但其存在的问题是较厚的组织不易被双极一次凝固，在使用剪刀剪断时易导致出血，如在处理两侧子宫角、主骶韧带以及子宫动时；后者使用高端的能量设备弥补了这一缺陷，但大大增加了成本。双极电凝配合单极电钩在腹腔镜全子宫切除术中的应用大大优化了这一术式。在双极电凝的基础上应用单极电钩进行切割，不但节省了比单极电钩还要昂贵一些的剪刀，也避免了剪刀在反复使用后不够锋利的尴尬，同时在切割的过程中又一次地进行了单极止血，减少了出血量，缩短了手术时间。单极电钩还能单独胜任对主骶韧带的切割和止血，且操作精细。在这里需要注意的是，单极电凝操作要大功率短时间，及时冲水降温。

4 单极电刀在妇科手术中副损伤的防治

4.1 电路原因引起的副损伤 

单极电刀依靠贴在人体表面上的负极板构成回路，因此，负极板粘贴是否妥当关乎电刀使用的安全性,也是单极电刀因电路问题引起副损伤最常见的原因。负极板应粘贴在肌肉厚实平坦宽阔的人体表面，如臀部、大腿或小腿腓肠肌上以利于电荷回流。贴好的负极板的连接线应位于负极板的最下端，而不能位于负极板的最上端，否则连接线的重量会逐渐将负极板从人体表面揭下来，减少电荷回流的面积而导致负极板处发热引起灼伤。手术器械绝缘皮的损坏会灼伤脏器，最常见的是肠管。手术器械与穿刺套管末端经常接触的部分有时会被磨破而发生短路，表现为每次脚踏开关接通电源时都会伴有腹壁的抽动，此时要停下来认真检查手术器械是否有破损，以免手术器械裸露金属的部分会灼伤肠管。间接电耦合也是副损伤的原因之一。所谓间接电耦合就是单极电刀线在起固定作用的金属血管钳上缠绕或缠绕过多，而且如果这把血管钳钳夹在潮湿的敷料上，这把血管钳就会感应上单极电刀线上的电流而灼伤体表。

4.2 操作原因引起的副损伤 

单极电刀在操作过程中引起的副损伤多见于肠管、输尿管、膀胱和血管[4]。对于前三者除了直接损伤外还有热损伤，尤其是对输尿管的热损伤，后者多为直接损伤引起的出血。由于输尿管的热损伤比较常见且常常在术后才能发现，处理起来很被动，这里重点谈一谈。输尿管长约 30 cm，沿途供应其血运的动脉不下十支，比如腹主动脉的分支，肾动脉的分支，肠系膜下动脉的分支，卵巢动脉的分支，子宫动脉的分支,膀胱上动脉的分支等等，这些动脉是输尿管的一级供血血管，并且在输尿管的筋膜内相互连接形成网状吻合，这些网状吻合是输尿管的二级供血血管，也是最为重要的供血血管，一旦输尿管上的某一支或多支一级供血血管被切断，这段输尿管的供血可借助网状吻合从其上一段或下一段的一级供血血管上获得。但如果某段输尿管上位于其筋膜内的网状血管被破掉，就只剩下输尿管肌层表面上的毛细血管了，输尿管肌层只从这些毛细血管上获得的血运是非常有限的，就会逐渐造成输尿管的缺血性坏死，导致日后的输尿管瘘。因此，可见在术中保护输尿管的筋膜层是至关重要的。

     高频电刀作为重要的能量设备在妇科内镜手术中应用极为普遍，身为其中功能之一的单极电凝有其多种不同的用法，深刻理解单极电凝的工作原理和不同的使用方法，对开展多种术式会有极大的帮助。

文章编号：1005-2216(2016)07-0620-05

妇科腹腔镜手术智能双极应用中

副损伤的防治

陈 龙，张盛苗，张维娜

摘要：妇科腹腔镜手术中由于双极电凝使用不当引起手术副损伤，已引起内镜手术医生高度重视，促使各种新型智能双极手术器械研发并应用于临床。但是智能双极使用不当引起泌尿系、肠道、神经、血管等副损伤时有报道。因此，我们有

必要对各种智能双极应用可能产生副损伤充分了解，尽可能减少各种手术副损伤的发生。

关键词：双极；智能；副损伤

中图分类号：R713文献标志码：C

Prevention and treatment of adverse injuries inthe application of intelligent bipolar in gyneco logic minimally invasive surgery. CHEN Long,ZHANG Sheng- miao,ZHANG Wei- na. Departmentof Obstetrics and Gynecology, Qingdao MunicipalHospital，Qingdao 266011, China

E-mail: chenlong6517@vip.sina.com

Abstract:The surgical complications caused by theimproper use of traditional bipolar electric instrumentshas attracted operators’attention, which led to theresearch, development and application of the new in telligent bipolar operation equipment in clinic. Buturinary, enteric, nerve and vascular injury caused by he

improper use of intelligent bipolar instruments wasreported occasionally. It is necessary to understand thepossible side effects of various kinds of intelligent bi 

polar instruments in operation, and to reduce the injuryas much as possible.

Keywords：bipolar；intelligence；side effect

 妇科内镜手术离不开电外科手术器械，随着临床经验积累，传统单双极引起的副损伤促使人们思考与不断改进器械，智能双极手术器械的出现正是顺应这一发展的需要。但是由于初学者对其使用不当引起各种损伤时有报道，本文就妇科腹腔镜手术中智能双极应用不当引起的各种常见副损伤及处理方法进行介绍，希望能为手术医生临床工作提供指导和帮助。

1 智能双极与副损伤

单极电凝工作时电流须经过人体且电凝范围广,容易引起邻近组织的损伤，不宜靠近肠管、血管、泌尿系、神经部位进行精细手术操作。传统双极相对精确安全，但仅能闭合3 mm以下的血管，术者难以把握最佳的电凝功率和时间，容易造成热损伤。等离子PK电刀（plasmakinetic system）、结扎速能量平台(LigaSure) 、百克钳(BiClamp)等智能双极是以组织反应发生器作为电流和电压的能量来源，组织反应发生器感受两钳之间将要熔合的组织密度, 并将信息传回控制系统, 自动调整参数适当的能量闭合组织，这种高电流低电压的作用方式, 使血管周围的蛋白变性并融合形成透明带，能闭合7 mm 以下的血管, 较传统双极热损伤范围更小[1]。但是临床手术中由于初学者使用不当引起泌尿、肠道、神经、血管等副损伤时有报道，应引起术者的高度注意。

2 泌尿系损伤

泌尿系损伤主要是指输尿管、膀胱损伤及术后可能产生的膀胱功能障碍。

2.1 输尿管损伤 

腹腔镜术中应用智能双极电凝、切断处理宫旁组织或行输尿管游离时由于术者对输尿管走行、血供、与子宫血管解剖关系认识不清，盲目电切引起输尿管损伤，常见部位依次为：输尿管膝部、髂总动脉交叉部、腹主动脉旁。

2.1.1 输尿管膝部 

位于左右输尿管进入膀胱处约2～3 cm处，多见于对其解剖认识不清，分离子宫动脉与输尿管交叉部时子宫动脉及分支出血盲目钳夹或使用PK电刀或百克钳止血不当引起损伤，多为热损伤或局部外层纤膜组织损伤引起局部输尿管血供不足致输尿管坏死。也见于使用Li gaSure行全子宫切除时未认清输尿管走行直接切断输尿管膝部。更见于骶韧带内异症结节（DIE）引起输尿管下段解剖结构改变，在行DIE病灶切除时可能造成输尿管直接损伤或电凝止血致系膜损伤引起输尿管局部坏死[2]。

2.1.2 髂总动脉交叉部 

子宫内膜癌、卵巢癌分期手术、宫颈癌均需行双侧卵巢动静脉高位结扎切断或卵巢移位，腹腔镜下手术一定要注意此部位卵巢动静脉、输尿管、髂总动静脉之间解剖关系并仔细分离，否则术中盲目分离、电凝、切断易引起输尿管或腔静脉血管损伤。

2.1.3 腹主动脉旁 

对于子宫内膜癌、卵巢肿瘤分期手术及子宫颈癌（Ⅰb2～Ⅱa）要求行腹主动脉旁淋巴切除或活检。应注意腹主动脉左右不一样的解剖，右侧：右侧卵巢动静脉、右侧输尿管、腔静脉、右髂总血管。左侧：左侧卵巢动静脉、肠系膜下动静脉、左侧输尿管、左髂总血管。近心端：十二指肠部、肾动脉。因此在行腹主动脉旁淋巴切除时应充分识别周围各器官走行与解剖，避免损伤，尤其是腹主动脉旁侧淋巴切除容易伤及左侧输尿管或下腔静脉，行腔镜下修补相对较困难。

2.1.4 输尿管损伤的预防 

初学新手或术前评估手术相对困难者，为了防止输尿管损伤术前可先行双侧输尿管预防性插管作为标识，术中发现损伤可立即置入双J管，术后1～3个月取出，对防止输尿管损伤非常有意义[3]。术中分离输尿管尽量小心，遇到管状的结构应高度警惕，切忌盲目钳夹、电凝。从输尿管跨过左右髂总血管处打开后腹膜游离输尿管，观察其蠕动及走形，并将其游离到与子宫动脉交叉处，游离输尿管隧道段，将输尿管向外侧推开，明确输尿管走行。智能双极分离、电凝止血不能太靠近输尿管以减少热损伤，不宜过分剥离输尿管系膜以保护血供。

2.1.5 输尿管损伤的处理 

术中发现沿输尿管不明原因血水样液增多应高度警惕，查找原因。发现损伤应立即进行修补，此时的输尿管无水肿、坏死、粘连，修复成功率高。较小的损伤可选择膀胱镜下输尿管支架J管置入术，放置3个月后拨出“J”管多数可自然愈合。输尿管损伤位置较高者可行输尿管断端吻合术，位置较低可考虑行输尿管膀胱移植术，术后留置输尿管支架及尿管，术后3个月左右拨出，成功率也相对较高[4]。

2.1.6 迟发型输尿管损伤

迟发型损伤是术者最不愿出现的情况，常合并多种严重的并发症如输尿管瘘、膀胱瘘、混合瘘及感染，意味着患者的痛苦与可能的医疗纠纷发生。

2.1.6.1 迟发性输尿管损伤分型

迟发性输尿管损伤多见于游离输尿管时管壁小血管出血使用智能双极过度电凝止血致输尿管局部热损伤或坏死，从而引起输尿管狭窄或瘘，根据出现时间节点不同，可分为：

（1）间接性发现损伤：术中输尿管损伤可能已发生，但术中无症状表现，未能及时发现，相关症状多在术后4～7 d左右出现。

（2）间接损伤：多为双极电凝止血热损伤导致坏死，常于术后10 d左右出现[2]。

2.1.6.2 诊断与辅助检查 

术后仔细观察，出现腹胀、腹痛、发热、阴道排液等症状应高度重视及时检查：

（1）膀胱镜检查：膀胱注入美蓝，镜下不见患侧输尿管开口或输尿管插管不能顺利进入则提示有损伤可能。

（2）引流液肌酐、尿素氮与血清或尿液的指标比对，如果明显高于血清水平或与尿液相近，则提示损伤可能。

（3）超声了解双肾及输尿管情况。

（4）明确损伤部位需行静脉肾盂造影或CT-U成像。

2.1.6.3 损伤修复 

输尿管内瘘一旦发现及时修补，对于电凝坏死组织应完全切除至断端有新鲜血液流出再行修补。输尿管阴道瘘一般要求术后3个月再行修补成功率高，手术修补方法包括：经阴、经腹、经腹腔镜修补，根据瘘口大小不同可采取不同的方法，小瘘口可经膀胱镜逆行输尿管植入J管，一般术后3个月拔管可自行修复，部分患者可超声引导下肾盂穿刺造瘘减少尿液刺激，利于修补成功，小破口可自行愈合，避免再次手术。对于同时伴有肠瘘、膀胱瘘、混合瘘者应与相关学科协同决定手术方式，要尽量避免修补再次失败的可能。

2.2 膀胱损伤 

腹腔镜手术中，膀胱剥离创面出血，因智能双极电凝止血不当引起膀胱组织坏死致膀胱内瘘或阴道瘘时有报道，术中损伤不易及时发现，常于术后7 d左右出现。

2.2.1 损伤原因 

（1）膀胱损伤出血，智能双极使用不当致膀胱热渗透性损伤。

（2）既往子宫下段剖宫产或其他盆腔手术吏，膀胱与子宫粘连致密分界不清，分离膀胱宫颈间隙时导致损伤。

（3）全子宫切除下推膀胱子宫颈间隙不清或下推不足造成损伤。

（4）缝合阴道残端时距离膀胱太近，缝针刺破膀胱或者缝扎膀胱壁。

2.2.2 膀胱损伤的预防 

术前留置尿管、排空膀胱、术中仔细分离辨认膀胱宫颈间隙，膀胱分离面出血避免过度电凝，可有效预防膀胱损伤坏死。

2.2.3 膀胱损伤的处理 

（1）术中发现损伤及时修补，修补术中应注意双侧输尿管膀胱开口，避免误缝。术后留置尿管7 d左右。

（2）对于术后出现膀胱内瘘需及时修补，膀胱阴道瘘大部分术后3个月修补为宜[5]。

（3）手术方式需根据瘘管的位置、大小、数量进行选择，有经腹、经阴道、经腹阴道联合或经腹腔镜等路径，经阴道修补膀胱阴道瘘是一个不错的选择。

2.3 膀胱功能障碍 

广泛性子宫切除术中，使用智能双极或超声刀损伤或切断下腹下神经丛支配膀胱、直肠神经传出支[6]。阴道直肠或子宫骶韧带DIE病灶切除术中损伤支配膀胱排空功能的神经均可能引起膀胱功能障碍[7]。术中应注意对盆腔神经和内脏神经进行保留，术中双极电凝切割时应加强对膀胱、直肠神经支的保护避免直接对神经支的热损伤是预防术后膀胱功能障碍发生的重要措施[8]。

3 胃肠道损伤

妇科腹腔镜手术中由于智能双极使用不当引起胃肠道损伤、直肠阴道瘘并不少见。

3.1 胃肠损伤 

既往手术使盆腹腔粘连严重，利用智能双极分离粘连时直接引起肠管损伤，也见于分离粘连时肠系膜或肠管表面出血使用智能双极电凝止血不当致肠穿孔坏死可能。术前充分禁食、肠道准备、熟悉解剖、准确评估、规范操作，是预防术中胃肠损伤的重要条件。分离粘连先从正常组织间隙开始分离，尽量使用冷刀分离，既可减少术中出血，又可避免损伤肠管。提拉肠管时应尽量使用无创伤钳，避免过分牵拉。手术结束后常规检查肠道的完整性，肠管创面出血尽可能选择压迫或缝合止血，避免使用双极电凝止血。术中肠道较小的损伤，可直接行腹腔镜下肠管修补术，用可吸收缝线行双层缝合，检查无漏气后在伤口周围喷洒医用生物胶或放置防粘连生物膜，将周围组织覆盖其上，有助于减少术后肠瘘的发生。若损伤范围较大，需行损伤部位肠段部分切除及吻合术，术后应注意禁食及肠外营养，防止出现瘘口愈合不良。

3.2 直肠阴道瘘 

多发生分离直肠阴道间隙手术操作时或直肠阴道DIE病灶切除时。常由于术者对直肠阴道间隙解剖层次不熟悉或直肠表面出血使用双极过度电凝止血造成直肠热损伤或术后放置经阴道盆腔引流管[9]均可引起。因此预防直肠损伤主要注意以下几个方面：

（1）术前充分肠道准备、术中及时发现损伤，小破口在充分评估情况下及时修补，术后留置胃管、禁食、胃肠功能恢复后流质饮食3 d多数小破口可愈合。

（2）破口较大或肠道准备不充分或直肠阴道瘘已经发生，应及时行横结肠造口术。造口术后直肠破口可行修补，部分直肠阴道小瘘口由于不再有粪便通过，瘘管可自行愈合。

（3）直肠阴道瘘行手术治疗多数选择

在术后3个月后进行，手术的方法有：瘘管直接缝合修补术、瘘管切除+直接缝合修补术、瘘管切除+局部阴道黏膜瓣转移修复术、直肠部分再切除吻合术+阴道修补术等。大的瘘口修补时可采用大网膜或其他部位的脂肪组织填充肠吻合口和阴道切口之间的间隙[10]可能对瘘口愈合有所帮助。

3.3 肠道功能性并发症 

子宫广泛切除术后、广泛肠粘连分离术后或子宫内膜异位症手术治疗后部分患者可出现便秘或腹泻与便秘相互交替的症状，这与术中双极电凝引起神经损伤或支配肠道排便功能的神经被切断相关。下腹下神经丛的内侧支支配肠道的排便功能，因此术者应充分了解肠道及肠系膜中的神经支走行，术中仔细辨认尽可能保留神经支，尤其是注意双极电凝对神经的热损伤。术后排便功能障碍可影响患者生活质量，应加强患者术后的排便锻炼与预防，出现相应症状及时对症处理，部分患者行盆底康复治疗有一定的效果。

4 神经损伤

主要发生于广泛性子宫切除术、闭孔淋巴切除及骶韧带DIE病灶切除时对下腹下神经节、膀胱支、直肠支、闭孔神经、坐骨神经等损伤，不同的神经支损伤其临床表现不同。

4.1 盆丛神经损伤 

下腹下神经与盆神经形成下腹下神经丛（盆丛），而盆丛再分出膀胱支、直肠支。子宫广泛切除（Ⅱ～Ⅲ型）[11]可能损伤或切断盆丛、膀胱支、直肠支从而引起膀胱及肠功能障碍，因此手术中应注意对盆腔神经支的识别，对部分适合患者可行保留神经功能的子宫广泛切除手术，术中处理宫旁组织时应特别注意双极电凝对神经热损伤，对神经支最好不要采用电凝，否则可能造成保留神经功能手术失败。

4.2 闭孔、坐骨神经损伤

常发生于使用智能双极电凝或超声刀行闭孔淋巴清扫时，术中对闭孔、坐骨神经走行不清楚，盲目电凝或直接切断神经从而引起一系列下肢皮肤及功能障碍。防止损伤主要在以下几方面：

（1）充分了解闭孔、坐骨神经走行，防止双极电凝对其损伤

（2）发现神经切断应立即修补，术后卧床休息并适当使用神经营养药物，绝大多数损伤对患者下肢功能影响不大[12]。

5 血管损伤

发生于应用PK刀或百克钳分离行盆腹腔淋巴切除时可能对腹主动脉、下腔静脉,及双侧髂总、髂内外动静脉的损伤，最常见的是行腹主动脉右侧及腔静脉之间淋巴切除时，过度撕拉引起的下腔静脉表面小血管出血或下腔静脉的出血，小血管出血应立即行智能双极电凝止血，而下腔静脉出血，小破口可压迫止血，而大的破口出血需经腹腔镜下或转经腹修补血管否则可能危及患者生命。使用智能双极或超声刀切除动静脉旁淋巴结时应充分暴露周围组织、肠管、输尿管、卵巢动静脉，提拉淋巴组织用力轻柔，对淋巴组织与腔静脉之间小血管可行双极电凝后再行切断，盲目的撕拉可能引起下腔静脉破裂。

总之，各种智能双极均具有较好的止血效果、较好的可控性、可闭合7 mm以下血管、对周围组织热损伤更小，降低了腹腔镜手术难度系数，不同的智能双极手术器械在设计上也有不同特点，方便不同手术的应用，使手术更精确、更微创、更小的副损伤。但是术者应充分了解各种智能双极的特性及使用方法，才能避免引各种副损伤，减少对患者造成伤害。因此培养医生手术技能、熟练应用各种手术器械，做到精细解剖、精准治疗是非常必要的。