正畸 · 文献综述|安氏III类错合畸形早期治疗:10年临床回访

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J Appl Oral Sci，2011;19(4):431-9

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正畸 · 安氏III类错合畸形早期治疗:10年临床回访

原文标题：early treatment of Class III malocclusion: 10-year clinical follow-up

原文作者：Marcio Rodrigues de ALMEIDA 1 , Renato Rodrigues de ALMEIDA 2 , Paula Vanessa Pedron OLTRAMARI-NAVARRO 1 ,Ana Cláudia de Castro Ferreira CONTI 1 , Ricardo de Lima NAVARRO 1 , José Gustavo Dala Déa CAMACHO

编　　者：齐　鹤

责任编辑：汪　鹭

Abstract摘要

安氏III类错合畸形的诊断、预后以及治疗对于研究者来说从来都是挑战。在巴西人口中有5%的患病率，病因可能是遗传因素以及环境因素。这类错合畸形又可以被分为牙性、骨性或者功能性几个分类，不同的分类有不同的预后。考虑到这些问题，本研究旨在描述以及讨论一例功能性III类病例、采用2个阶段矫治（阻断矫治以一般矫治）的方式完成，并且进行长期的跟踪随访。在这个病例中，患者先是同时使用颏兜、Eschler弓，进行14个月的治疗，随后进行一般矫治。值得注意的是，在这个病例中，初始诊断在正中关系，肉眼观察前牙是切对切关系，因此支持预后。在完成治疗之后，对患者进行了长达10年的随访，观察稳定性。临床治疗结果表明针对功能性III类错合畸形患者进行早期管理可以达到很好的效果。

关键词：阻断矫治，矫形，安氏III类错合畸形、稳定性

安氏III类错合畸形的诊断，预后，以及治疗在学者中引起了广泛讨论。巴西人口5%的人口患有这类畸形，在亚裔人口中发病更多。

就病因学而言，这类错合畸形是先天遗传或者环境因素所致。先天遗传类型的预后较差。而环境因素多种多样，可能是舌的位置过于靠前靠下，不良口腔习惯，以及口呼吸。

III类错合畸形又可以被细分为牙性，骨性，或功能性，这些分类优惠影响诊断以及预后。这类错合畸形最好是越早发现越好，即使发生在乳牙列。早期对于这种不协调的识别有赖于仔细的观察面部、咬合以及投影测量的一系列特点。众所周知，III类错合畸形会随着生长加重，主要开始于青春期。因此，在儿童期，这类错合畸形不能被完全确定，并且尚未完全建立的面部以及咬合特点可能使诊断复杂化。阻断矫治阶段越早开始，对于后来不可避免的一般矫治的矫形效果越好。而且，如果考虑心理因素，早期治疗的优势就美学方面而言，对于儿童意味着提高自尊。

在治疗III类错合畸形的路径中，（可以）使用矫形器。比如颏兜，面具，功能性矫形器（如，Eschler弓、Porter装置或者”W”形弓），托槽固定矫治器，以及正畸正颌联合治疗。

使用颏兜进行正畸治疗的指征取决于准确的III类错合畸形的诊断。建议在早期开始治疗，使用大小在350g~500g的向上向后的力。Graber（1977）发表的一项投影测量研究表明，颏兜的使用会使得B点后移，这是因为下颌的顺旋。下颌长度减少大约1mm由于力量从颏兜传到髁突，另一方面，垂直向生长的延迟也会发生。在另外一项研究中，Sakamoto等人（1984）评估了颏兜治疗前、治疗中、治疗后的颅骨的改变。这些作者认为颏兜治疗会是一种非常有用且高效的用于矫正III类下颌前突的方法。此外，Sugawara等人（1990）证实使用颏兜进行早期治疗会产生积极的下颌矫形效果；然而，他们没有确定颅骨侧貌的改善。

III类错合畸形的早期阻断的另一种可行方法包括一套矫形/矫治器，叫做Eschler弓。这个装置包括一个改良唇弓，唇弓轻轻接触下切牙唇面，以及一个亚克力材质的抬高咬合的装置，这个装置维持正常的上颌生长，并且帮助矫正反覆盖。如果必须矫正上切牙的倾斜度，指簧可以用来使他们突出。关于上述提到的治疗方法，本研究旨在描述与讨论安氏III类错合畸形的患者的治疗，治疗依据2阶段方法（阻断矫治以及一般矫治），并且长期跟踪随访。

病例报告

我们常装出信仰的表情和虔诚的举动，，女童，混合牙列期（第二过渡期），以前牙反合为主诉被转诊。通过临床问诊，了解到患儿的家属有这种错合畸形发生。面部评估显示，面中1/3发育不足，这是常见的亚裔特点。口内检查发现下颌向前向上，伴随明显的近中磨牙关系，以及4个恒切牙的反合，因此是典型的功能性III类错合畸形（图1）。

曲面平展片显示，恒牙处于已萌出或者处于不同的发育阶段。仔细评估头颅侧位片确认了这是III类错合畸形，伴有鼻唇角变小，水平生长型。

在通过头影测量确认了III类错合畸形之后，通过确认牙尖交错位（IP）或者正中关系（CR）时的咬合模式完成临床鉴别诊断。患者在习惯的最大牙尖交错位置时，下颌表现为向前向上，在CR位，下颌可以后退到切牙切对切关系。这一临床条件确认了功能性III类错合畸形，适合正畸治疗（图2）。

图2，可见牙尖交错位时前牙反合（A），正中关系时可以退到切对切（B）

患者处于混合牙列期，有很大的生长潜力，所以治疗的主要目标是矫正前牙反合，同时纠正下颌功能性向前的偏差，使得上颌可以处于下颌前方的位置，这样可以使得上颌正常发育。

治疗过程包括两个阶段：阻断矫治阶段以及一般矫治阶段。在第一个阶段，颏兜旨在夜晚维持下颌回收，Eschler矫治器，在白天使用。，Eschler矫治器包括：a）固位卡环，如，磨牙的改良式箭头卡，乳牙与前磨牙间的隙卡，b）Eschler唇弓，有0.9mm的弓丝制作，与下前牙唇面适应，c）抬高咬合的装置，亚克力树脂材料，厚度2~3mm。如果必要，可以添加推簧与扩弓装置（图3）。

图3 口内像及口外像，已获得患者许可

颏兜用1/2英寸的橡皮圈激活。每周更换或者必要时更换，每侧施加350g~500g的力，与牙合平面成45°方向。建议夜晚佩戴。Eschler曲的激活是依靠充分关闭圈环使弯曲与下切牙唇面接触，因为使用直径为0.9mm的弓丝弯制所以不会产生过大的压力。这个装置是用于产生上颌前移的矫形作用以及下切牙舌侧移动的效果。在纠正完反合之后，每次就诊去除覆盖在合面上的树脂。这样做有如下目的，让前磨牙正常萌出，消除由于打开咬合产生的多余间隙以及避免舌的错误位置以及后牙开合。

在纠正前牙反合完成后，总计14个月，开始跟踪随访。从矫治器拆除开始到恒牙列发育完成标志这个阶段的结束，每6个月复诊一次。在这个阶段，面部协调性以及咬合的改善很显著（图4）。

图4阻断矫治结束后的资料

头颅侧位片显示了使用颏兜及Eschler装置进行阻断矫正完成后的成功效果。曲面平展片展示了混合牙列期的结束，良好的牙根平行，以及第三磨牙的出现。

在咬合建立过程中，中切牙之间的间隙逐渐增加。而这种状况在我们预料之中，下颌骨的生长导致了切牙的前倾，同事增加了牙弓的宽度（图5）。

图5阻断矫治结束后2年的回访资料

阻断矫正约2年之后，因为患者对前牙的间隙不满意，使用固定矫治器，进行了第二阶段的治疗（图6）。

图6固定矫治阶段

一般矫正阶段的主要目标是关闭间隙以及精细调整，比如轴倾度。这个阶段长达14个月，效果在图7中显示。

图7一般矫治结束后的资料

在一般矫正结束之后进行了10年的回访，确认治疗的稳定性，最终结果在图8上显示。

图8 治疗后10年跟踪随访的资料

图9展示的是，全部的影像重叠。

图9（A）阻断矫治阶段，治疗前中后的影像重叠

图9（B）一般矫治阶段的治疗前中后的影像重叠

讨论

这个病例，阻断了III类错颌畸形，固定矫治仅仅是进行精细调整，纠正小的扭转，前牙间隙以及改善切牙轴向关系，SNA增大，SNB以及Co-Gn在阻断阶段未见改变。这说明使用颏兜是有效的。FMA，SN.GoGn等用来代表下颌骨垂直向位置的数据，测量结果是稳定的。上下切牙长度及角度测量数值的改变有助于获得良好的覆盖关系。9~12岁上切牙唇倾从20°增加到25°，下切牙倾斜从30°到22°。这是因为前牙反合被纠正的积极影响。

一般矫正在阻断矫正结束2年后开始。表1展示了治疗前，治疗中以及10年随访后的头影测量的数值。ANB保持正值是由于SNA与SNB的稳定性，这对于FMA以及SN.CoGn的稳定也起到作用。相反的，从阻断矫正结束到10年随访结束Co-Gn增加了13mm，这与正常的下颌生长发育的数值相似。切牙的倾斜数值在10年的跟踪随访中维持稳定，有利于良好的覆盖的维持。

讨论

表1矫正治疗前、中、后的测量值

头影测量分析显示了ANB增加，下颌生长，下颌平面的稳定性。治疗使得ANB变化到很好的数值。上下切牙长度以及角度的变化有助于获得良好的覆盖。Sakamoto等人（1984），在一项对于骨性III类患者的纵向研究中，通过比较使用颏兜治疗前、治疗中、治疗后的影像改变，这些学者认为在一般矫正阶段合适的效果的获得是有限的，但是在治疗结束后，又会回归初始特点。这说明，与骨性关系很大的病例的预后可能不会很好，不像是本文中描述的病例。

根据先前的研究，Co-A以及Co-Gn的数值之间应该是成比例的。这个病例初始测量Co-A为80mm，正常值应该是83mm，它意味着上颌发育不足。在最后的随访中，这个数值变成了88.5mm，与Co-Gn的114.5mm匹配。

本研究表明，功能性III类错颌畸形通过使用带有颏兜的矫治器以及后期的固定矫治达到了的理想结果以及稳定性，长期的临床调查对于III类错颌畸形的治疗是必要的。

结论

本病例展示了（与骨性牵涉很少的）III类错合畸形矫正后的稳定性既与矫正的诊断有关也与早期的阻断有关。治疗使得面部得以正常的生长发育，预防了更加严重的错颌畸形，以及更加严重的相关症状。

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