实用而且好记的昏迷患者神经科查体

昏迷是神经系统疾病的常见症侯，但检查起来并不简单。有时看到病历里面，一旦患者昏迷了，查体部分似乎也轻松了许多，比如一句四肢无自主动作就把肢体运动这块轻飘飘带过，总让人感觉哪里不太对劲。今天我们来说说如何多快好省的进行昏迷患者的神经科查体。

知其然，须知其所以然。昏迷原因不外乎脑干上部和间脑下部的上行网状激活系统或者双大脑弥散性病变造成。具体病因又可分为结构性病变（比如脑干出血和严重脑挫裂伤）和代谢性、中毒性病变（如低血糖）。因此，我们对昏迷患者进行全面而迅速的查体就是为了尽快明确病变的位置和性质，一定要有针对性。

这个图很简洁的标明了上行网状激活系统的大概位置

小大夫在急诊值班面对昏迷患者时，压力自然是有的，但内心一定要淡定，忙而不乱，首先判断患者生命体征是否稳定、气道是否通畅，抓紧时间询问最要紧的病史信息，发病时情况，有无癫痫，有无外伤史、中毒史，既往史中的糖尿病（低血糖及时诊断治疗很容易有成就感）、肝病、肾病，有没有相关药物史过量（服安定并不罕见，谁让人们压力大呢），心脑血管危险因素情况。如果是急诊应诊情况一时难明的话，可以先推进抢救室，监护上体征，抽血，建立静脉通道。一定要先稳住。

如果病史和一般内科检查有所提示，要抓住线索，证实或否定可能的方向，比如发热，既可能是中枢神经系统感染，也可能是肺炎（脑血管病后遗症吸入性肺炎首诊送神内也挺常见）等常见内科感染，很可能简单的查个脑膜刺激征、肺部听诊就指明了下一步的方向。另外呼吸节律、深浅、呼气异味、皮肤情况、胸腹有无明显异常体征等也要注意。

下面重点谈谈神经系统查体的要点：看眼、看脸、感觉、运动、反射、脑膜刺激征。

1. 眼征

（1）瞳孔：小小的眼睛单列一条自然有它的道理。各科监护室的护士姐姐查看病人，别的神经科查体不一定重视，这个瞳孔却都是常查的。

a. 单侧瞳孔散大、光反应差常由于动眼神经受压，或由动脉瘤、或由各种原因导致的脑疝（警惕有时会由白内障术后引起，注意下病史即可）等原因引起。

b. 双侧瞳孔散大：中脑光反射中枢双侧受累、阿托品中毒等，再就是各种原因的深昏迷极危重时。

c. 脑交感径路受损时瞳孔缩小，Horner综合征。经典的如脑桥被盖病变（如脑桥出血）累及双侧交感径路时可出现双侧瞳孔变小，甚至针尖样。

d. 中毒、代谢性疾病的时候，瞳孔光反射通常保留。如阿片类、类中毒时瞳孔很小，光反应不好观察，但细细体会，还是能发现光照的时候瞳孔是有收缩的。

（2）眼睑：昏迷患者的眼睑通常是完全或几乎完全闭合的。深昏迷时，扳开眼睑后再闭合缓慢而不完全，浅昏迷闭的相对快一些。另外，一侧眼裂增大，提示周围性面瘫。昏迷病人如保留眨眼功能，提示脑干网状结构仍在发挥作用。

（3）眼球：浅昏迷时可见眼球水平或垂直性自发浮动，昏迷程度加深眼球浮动可消失。昏迷患者要注意核下性、核性、核上性眼肌麻痹的鉴别（常用技能！！！），大家请自行复习相关章节（几个眼肌麻痹貌似也是各类考试容易出题的点）。值得注意的是，双眼球内收在昏迷患者常为颅内压增高、展神经受压迫所致的假性定位征。

2. 脸

这是一个看颜值的时代，昏迷病人的脸也是重点观察对象（当然神经科医生看脸和别人不一样）。首先看有无面瘫，是周围性还是中枢性。面瘫的一个比较有意思的表现是呼气时面颊被吹的鼓起来，吸气时被吸的陷下去。痛刺激一方面可判断有无面部感觉受损，另一方面也可更好的看有无面瘫。

3. 感觉检查

首先痛刺激（包括压眶上缘、胸骨）可以判断昏迷深浅，有时还可以引起去脑强直和去皮质强直。痛刺激一侧肢体无躲避反应但有痛苦表情，说明可能存在肢体瘫痪，如果刺激一侧肢体无反应，但不刺激时这侧肢体有自主动作，则说明无反应侧可能存在痛觉障碍。深感觉和复合感觉就算了吧。 

4. 运动检查

先观察有无自主动作，有时一侧动一侧不动可提示不动的为瘫痪侧。另以下判断瘫痪方法：

（1）肢体坠落试验，将上肢抬高后让其自然下落，瘫痪侧下落快，下肢则为屈髋屈膝立于床面，瘫痪侧滑倒的快。

（2）下肢外旋征，双下肢伸直，瘫痪侧下肢外旋。

（3）痛刺激试验，痛刺激肢体，健侧有回避，瘫痪侧回避动作消失或明显减弱。

（4）肌张力改变，急性瘫痪多降低。

5. 深浅反射、病理反射，对定位很有帮助。

6. 脑膜刺激征

包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎及颅内压增高等。但深昏迷时脑膜刺激征可消失。

PS

虽然看眼底花时间，昏迷患者配合不好也有些麻烦，有的时候还要忍住患者口鼻里呼出的气味，但眼底是非常非常非常重要的！！！它的地位真的不应该放在PS里面。只是现在神经科大夫对眼底的训练较以前弱化了，不得已，只好屈尊在这里。一是可能见到颅高压征象，二是蛛网膜下腔出血时还可见玻璃体下出血（subhyaloid hemorrhage）和玻璃体出血（ vitreous hemorrhage）（其实这两个在SAH里面才百分之几的出现率，但书上还是经常提到）。

这个图是玻璃体下出血

PPS 上面说的是应急的一些短平快的查体，还有些反射也是要掌握的，包括：

1. 睫脊反射，痛刺激颈部皮肤可引起双侧瞳孔直径增大，反射存在说明下位脑干、颈段脊髓、上胸段胸髓及颈交感神经这条通路功能正常。（貌似这个用的比较少）

2. 角膜反射，在这四个里面更要紧一些，大家熟悉不赘述（太常提到了）。

3. 头眼反射，容易被忽视。但感觉挺有趣的检查，又称玩偶眼试验（Doll eye test）。轻扶患者头部向左右、上下转动时，眼球向头部运动相反的方向移动（即不跟着头转而死死的盯死住原来的方向）。在婴儿为正常反射，随大脑发育被抑制。中脑以上病变时，抑制解除故该反射加强。脑干的眼球运动相关结构受损时该反射消失。

4. 眼前庭反射，用注射器向一侧外耳道注水。这个感觉好麻烦，性价比太低，在昏迷患者查体中十分的不流行（或许前影像学时代没办法用的多吧，现在真的很少听说有人做了）。

PPPS 原则上呢，如果可以通过神经系统体格检查判断昏迷是由于脑局部病变引起（比如同时出现左侧中枢性面瘫和肢体瘫痪的体征，说明是一侧脑部病变[应该在右侧面神经核以上层面]），这病人基本上就是神经科的了。如果患者没什么局灶体征，多半是全脑代谢异常所致，常常就要交给内科的战友们了。当然实际工作没这么粗，还是要具体情况具体分析。

参考文献

1. 王笑中，焦守恕. 神经系统疾病症侯学. 人民卫生出版社 1979.

2. 沈鼎烈，徐越，傅雅各，董为伟. 神经系统疾病诊断学. 人民卫生出版社 1980.

上面这两本书十分经典，症侯、查体、定位诊断、定性诊断解释的比较透，很多不常用的查体手法也收录的比较全。可惜，一直未能再版，其中一些内容随时代变迁还是需要修订的。并且目前只能复印图书馆老书或者淘宝买复印了很不方便。如今的时代，能像当年老专家那样踏踏实实写好一本经典书好难。

3. Adamsand Victor’s Principles of Neurology 10th ed 2014.

4. 八年制神经病学第二版.

5. 神经病学本科教材第七版.

6. Entezari M, Azhari S, Ramezani A. Fundus findings in spontaneoussubarachnoid hemorrhage and their correlation with neurologiccharacteristics[J]. European journal of ophthalmology, 2008, 19(3): 460-465.

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