三踝骨折的处理 | 学组专辑
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各位工友，大家好！本轮的学组专辑我们关注的是“踝关节骨折”这一领域的知识，希望通过分享能给大家带来帮助。徐州市中心医院足踝外科中心的王爱国主任，张在轶主任，陶友伦、张述才医生为大家分享“三踝骨折的处理”。
本文的第一部分，我们已经介绍了三踝骨折相关的骨骼、韧带、肌腱、神经和血管等解剖基础。点击：【第一部分】，阅读详细内容。今天，是本文的第二部分，讲解三踝骨折处理的相关知识和要点。
三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折），是指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能。
● 旋前-外展型骨折
● 旋前-外旋型骨折
● 旋后-外旋型骨折
● 旋后-屈曲型骨折
● 部分扭转+垂直暴力型损伤
三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。
Lauge-Hansen 分型
● 旋后-外旋型Ⅳ度
● 旋前-外旋型Ⅳ度
● 旋前-外展型III度（部分）
● 过度屈曲型
Danis-Weber分型
●按照腓骨骨折的位置
●依据下胫腓韧带的损伤情况
（资料来源：Skeletal Trauma,4th Edition）
主要测量指标
A.正位片；B.侧位片；C.踝穴位片
踝穴位
A.正常；B.距小腿角度；C.内踝间隙
正（前后）位
D.下胫腓间隙（左）下胫腓重叠（右）；E.距骨半脱位； F.距骨倾斜
G.腓骨短缩，软骨下线不匹配
（资料来源：Skeletal Trauma,4th Edition）
常用测量参数
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）
●必要时行CT检查
● 抬高患肢（高于心脏位置）
● 冰敷（伤后48小时内）
● 足泵促进软组织肿胀消退
● 伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况
● 7-10天后皮肤出现皱褶后再手术
● 水疱或血疱消退，痂皮褪去
● 注意前方腓浅神经及后侧腓肠神经及小隐静脉
● 远端位于皮下，暴露简单
● 内踝骨折及三角韧带的处理
● 注意前方隐神经及大隐静脉
● 向前牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱
● 向后牵开血管神经束
● 注意勿伤及腓肠神经
（资料来源：：AO foundation网站）
（资料来源：：Skeletal Trauma,4th Edition）
● 骨折端解剖复位，恢复踝穴正常解剖关系
● 骨折复位的顺序：外踝、后踝、内踝
● 重视合并韧带及下胫腓联合损伤的治疗
● 对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端可双皮质固定；
● 对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐；
● 对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定；
● 对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定；
● 对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥。
● 关节间隙等距（图A-1）
● Shenton线完整（图A-2）
● 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断（图A-3）
●腓骨骨折固定方式包括：钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克式针、张力带、髓内钉等。中上段骨折处理选用何种内植物，关键看下胫腓联合是否稳定。
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）
● 术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位；
● 后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时，应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性；
● 术中透视观察关节的平整性是否恢复。
● 后外侧入路：前-后固定；在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块
● 内侧入路：后-前固定；扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块
● 后踝骨块≥10%、移位＞1mm应固定
● 移位较大：后外侧入路
● 移位不明显：尽量采用外侧入路
（资料来源：Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Resuits of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma,2002,53(1):55-60.）
后踝骨块较小，未行内固定
后踝骨块较大，给予钢板内固定
术中判断后踝骨块复位：
● 外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡
● 术中CT应用最佳
● 接骨板： 较大骨块，伴有关节面骨折块，垂直暴力所致骨折
● 螺钉： 较小骨块、扭转暴力所致骨折
●O'Connor等认为防滑钢板比前后方向螺钉固定效果更佳
（资料来源：Timothy J O’Connor. “A to P“Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal Of Orthopaedic Trauma 2015, 29(4):e151-6.）
● 4.0mm拉力螺钉、克式针、张力带、可吸收螺钉固定
● 骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）
保守治疗
● 大部分病例可以采用保守方法治疗
● 三角韧带断裂关节骨折固定后，外翻应力实验：内侧稳定；踝穴间隙正常
● 石膏或支具固定6周后逐渐功能锻炼
手术治疗
目前修不修以及如何修争议较大，可采取锚钉和可吸收线缝合。手术的指征包括
● 踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位
● 踝关节骨折复位固定后，外翻应力实验内侧不稳定
● 关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上
● 内侧严重出血肿胀，伴有小片撕脱骨折
下胫腓联合损伤的手术指征包括：踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建；重建后术中检查下胫腓联合仍然不稳定。其固定方法包括：
● 螺钉固定
在下胫腓联合上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，贯穿2 层腓骨及1或2层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。
● 胫腓钩
● Endo-button 可吸收钉
● 弹性固定
● 对于下胫腓联合损伤，目前文献报道，复位不良率较高，因此最好是切开探查+直视下复位固定
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）
● 术后需将患肢固定在背伸90°，防止足下垂畸形以及保护韧带修复
● 抬高患肢减轻水肿
● 术后2-4天，足背伸肌力恢复后可去除固定开始踝关节活动，夜间仍需将踝关节背伸90°
● 根据骨折愈合情况，术后4-6周部分负重，12周完全负重
术前X片
术前CT
术后X片
● 患者，男 ，41岁
● 扭伤致右踝关节肿痛伴活动受限3小时收住入院
● 初步诊断：右踝关节骨折伴脱位（旋前外旋IV度）
术前X片
石膏固定后CT三维重建
术后X片
● 踝关节骨折采用正确的手术治疗策略，疗效良好
● 常用AO和Lauge-Hansen分类
● 损伤机制复杂，术前根据损伤情况做好术前计划
● 注意下胫腓联合和三角韧带损伤的诊断和处理，内固定的选择依据骨折情况，可选张力带、螺钉和钢板固定
● 术后康复功能锻炼对踝关节功能的恢复很重要
王爱国, 主任医师、副教授，研究生学历，东南大学硕士研究生导师。现任徐州市中心医院骨科诊疗中心副主任，足踝外科治疗中心主任、手外科、显微创伤骨科主任。曾任南京鼓楼医院显微手足外科学科带头人，南京市卫生人才第二层次人才。发表SCI及中华等核心期刊学术论文40余篇，分章主编专著1部，参编专著3部。获得省级科技进步奖3项，市院级新技术引进奖10余项，国家级发明专利1项。擅长：手足的创伤修复、再植与再造、畸形矫正、功能重建。
张在轶，副主任医师，徐州市中心医院，骨科。擅长：手及足的创伤修复，畸形矫正。四肢肢体离断再植及功能重建，皮肤及骨关节缺损的显微外科修复，骨感染，骨坏死及骨外露的显微外科治疗。周围神经损伤神经移植及功能重建，四肢血管神经疾病诊治。
本期责任编辑：雪晨