精选文献丨肩关节镜下金属缝合锚钉固定治疗 Bankart 损伤的术后疗效

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肩关节是人体中发生脱位风险最高的关节，其稳定性由附近的肌肉组织、盂唇及韧带等维持。若这些结构受到破坏，肱骨头在肩关节运动时即易出现脱位。Bankart 损伤是最常见的肩关节前下方脱位，传统多采用开放手术治疗，手术创伤比较明显，术后出现粘连和感染的风险较高，不利于肩关节功能的恢复。随着关节镜技术的持续改进，肩关节镜下 Bankart 损伤治疗的应用日益广泛。本院对 Bankart 损伤患者采用肩关节镜下金属缝合锚钉固定治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1.1  一般资料

选取 2013 年 1 月至 2014 年 12 月本院收治的 Bankart 损伤患者 40 例为研究对象，患者临床主要表现为肩部畸形、疼痛以及活动受限。

纳入标准 ：

1. X 线片提示患者肩关节前脱位，复位后 MRI 扫描证实存在 Bankart 损伤 ；

2. 既往无肩关节手术病史者 ；

3. 无术区皮肤急、慢性炎症或创伤者 ；

4. 可在医生指导下按标准治疗锻炼者 ；

5. 有可靠的联系方式，且愿意接受随访及定期复诊患者。

排除标准 ：

1. 合并严重肝肾功能障碍及妊娠期女性患者 ；

2. 既往有肩关节手术病史者 ；

3. 术区皮肤条件不佳者。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。将患者根据随机数表法分为两组，每组各 20 例。对照组 ：男 12 例，女 8例；年龄 31 ～ 49 岁，平均（35.2±2.3）岁。研究组：男 11 例，女 9 例；年龄 33 ～ 56 岁，平均（36.2±2.6）岁。两组患者一般资料比较均无显著差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2  研究方法

对照组患者采用保守治疗，肩袖撕裂早期严格制动，减轻患者疼痛 ；中期行肩关节功能锻炼，如手部抓取动作，逐渐增加力度，肩关节主动内收、外展，逐渐增加锻炼幅度，但不可过度 。研究组患者采用肩关节镜下金属缝合锚钉固定治疗 。首先行肩关节镜检，发现相关病变，如肩袖或盂唇损伤等。全身麻醉后采用沙滩椅位，患肢外展 60°左右，术前标记肩胛冈、锁骨、肩峰及喙突，将肩峰外侧作为手术入口。探入关节镜后，检查患者关节囊损伤状况、撕脱位置及肱骨头受伤位置，确定手术治疗方案。修整患者关节盂骨质后清理盂唇，经导向器辅助钻孔，并以锚钉固定，缝合后采用肩关节镜 探查，完成盂唇重建。术中若发现合并损伤，需采取针对性干预措施。术后使用三角巾悬吊肩关节4 周，期间避免外展、外旋，术后第 2 周开始主动抬肩等训练，6 个月后开始对抗性运动。

1.3  观察指标

门诊随访 2 年，记录患者治疗前后肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度及内旋范围，有无再次发生脱位和脱位次数。采用美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surg-eons，ASES）评分和 Constant-Murley 评分评估患者治疗前后肩关节的功能与稳定性，分数越高表明患者的肩关节功能和稳定性越好。

1.4  统计学方法

采用 SPSS 18.0 软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以 x±s 表示，比较采用 t 检验。P ＜ 0.05 为差异具有显著性。

2.1  两组患者治疗前后肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度及内旋范围比较

治疗后 2 年，研究组患者肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度均大于对照组（P ＜ 0.05）（表 1）。

2.2 两组患者治疗前后 ASES 评分和 Constant 评分比较

治疗后 2 年，ASES 评分和 Constant-Mur-ley 评分均高于治疗前（P＜ 0.05），且研究组患者上述评分均显著高于对照组（P＜0.05）（表 2）。

肩关节稳定结构包括静态稳定结构和动态稳定结构。前者包括肩盂的外形、关节囊、盂唇以及韧带等，后者包括三角肌、肩袖以及肱二头肌，这些结构组成了凸凹肩关节的机制，在活动过程中维持肱骨头位置的固定。若这些结构遭到破坏，易发生肩关节脱位，以前脱位最为普遍。肩关节前脱位的病理损伤是 Bankart 损伤，即肱骨头脱位和复位过程中的剪切应力使韧带撕裂。手术治疗的原理是借助重建盂唇恢复关节囊韧带完整性，从而恢复肩关节的稳定结构。

肩关节前脱位的传统治疗方法为开放手术，通过前移肩胛下肌强化前方结构。但因该术式的创伤性较大、患者术后疼痛明显、不利于早期康复训练、易发生肩关节粘连等弊端，影响患者肩关节功能的恢复。20 世纪 80 年代，研究人员首次在关节镜下采用骑缝钉治疗 Bankart 损伤，自此，关节镜下 Bankart 损伤修复手术应用日益广泛。早期统计结果显示，该术式治疗后临床复发率较高，约为 10%，推测同早期未同时行关节囊松弛治疗和固定效果不理想等因素有关 。但近年来该术式的复发率已＜ 10%，效果同开放手术接近，尤其是通过应用金属缝合锚钉，同其他固定技术相比，临床效果更加理想。缝合锚钉出现于 20 世纪 80 年代末，最突出的优点在于可以将关节囊和盂唇复合体固定于患者肩盂前缘，从而提高韧带愈合效果 。早期的缝合锚钉主要为打结式，缺点在于需要采用特殊打结设备，打结操作也较难，手术持续时间较长，残留线结往往会磨损患者的肩关节软骨而诱发肩关节病变。此外，打结过程中锚钉拔出力太大可能导致锚钉松动，关节囊和盂唇复合体复位无法满足重建需求。

为解决这一问题，研究人员研制了非打结型的缝合锚钉，具有下列优点 ：①不需打结，可防止因打结质量问题而影响 Bankart 重建效果 ；②关节中无残留线结 ；③生物力学特性同打结型锚钉接近 ；④关节囊和盂唇复合体能紧密地固定于患者盂唇外缘，从而实现解剖重建的目的 。

本研究结果显示，研究组患者治疗后 2 年肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度、ASES 评分以及 Constant-Murley 评分均显著高于对照组，提示研究组患者通过缝合锚钉治疗，其肩关节功能和稳定性均显著优于采取开放手术的对照组患者，重建效果理想（图 1、图 2）。

图 1 术前 CT 诊断提示患者肩盂存在 Bankart 损伤

图 2 关节镜术中应用缝合锚钉固定

关节镜下手术创伤较小，手术视野更加开阔，对患者肩关节结构的探查更为全面清晰，对患者肩关节活动度带来的影响显著下降，因此患者功能恢复较快 。但需注意的是，肩关节镜手术同样存在风险：①患者的关节囊较松弛，同时肩盂骨缺损，若发生多次脱位，术后复发率往往较高 ；②镜下操作难度较大，有可能损伤患者的臂丛神经或出现灌洗液外渗问题，从而诱发膜腔水肿。因此需要做好下述几方面工作 ：①需确定锚钉置于患者肩盂外缘，因内侧重建会影响肱骨头正常活动，而外侧重建则影响肱骨头高度的恢复 ；②需要撕脱出现粘连问题的关节囊韧带，从而彻底进行松解，防止无法将其固定于患者肩盂的情况，改善固定效果 ；③需要清除瘢痕组织，防止影响复合体复位 。

简言之，肩关节镜手术操作难度较大，涉及工作通道的建立、关节镜操作技术是否熟练及手术器械合适与否，这些因素均会影响术后疗效 。术中处理不稳定因素，重建患者肩关节解剖结构，术后早期进行康复训练，才可以确保 Bankart 损伤治疗取得满意效果。缝合锚钉能够简化操作步骤，减少手术操作不够熟练而引发的问题，缩短手术学习时间，进一步提高疗效 。

综上所述，采用肩关节镜下金属缝合锚钉固定治疗 Bankart 损伤，能够显著改善患者的肩功能，效果较为满意。

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