文献综述|乳磨牙龋病管理策略:一年随机对照实验

通过对三种治疗方案的一年随访，HT治疗效果优于NRCT和CR，因此拒绝无效假设，而NRCT与CR的治疗成功率相当。

HT组只有一例轻度失败（3%），无重度失败，NRCT组轻度失败率为17%，重度失败率为8%，CR组轻度失败率为20%，重度失败率为9%。该结果与先前Innes等人的一项两年随访研究结果一致：CR组轻度失败率46%，重度失败率为15%；而HT组轻度失败率为5%，重度失败率为2%。

不断有证据表明，金属冠对于乳牙多面洞的治疗效果优于其它修复体。Randall等人研究表明，金属冠失败率为11.6%，银汞充填失败率为88.7%。根据Tate等人研究的结果，金属冠，银汞充填，复合树脂充填失败率分别为8%,21%,30%。虽然Attari等人极力推荐金属冠，但是由于其制作复杂，耗时，造价高，并且不美观，金属冠的应用仍然受到限制。然而对于医生来讲，HT省时，且技术敏感性低，操作不复杂。HT组的成功率高，可能是由于金属冠使得龋损部位的菌斑生物膜与口腔环境完全隔离开，减慢甚至完全阻止了病变的进展。另外，HT所使用的玻璃离子水门汀对于病损部位的再矿化也有促进作用。

本研究中，NRCT与CR的治疗效果对比无明显差异。关于NRCT的文献研究比较少，有一项关于邻面龋洞和涂氟情况的横断面调查研究表明，一年后90%的龋坏进展得以阻断，只有10%的龋坏进行了充填修复。该研究还包括了对患儿父母进行有关饮食习惯及口腔卫生保健的调查，结果发现，龋病进展恶化的结果与口腔保健不足有关。在本实验中，NRCT组治疗后失败的患儿口腔卫生状态较差。另外，NRCT组治疗失败的患儿中，有70%不能按时完成每三个月一次的复查。最近，Mijan等人针对乳磨牙不同治疗方法的成功率进行了为期三年半的随访调查，分别比较了CR（n=341），无创修复治疗（n=244），保守治疗（n=281：ART=109，NRCT=166，无创法联合NRCT：6）的成功率，结果表明几种治疗方法的成功率无明显差异。

NRCT不应该与"不进行干预措施"混淆。在许多研究中，这种争议一致持续存在，Levine,Tickle等人认为，乳磨牙龋坏的腐质如果不进行处理，牙齿会出现无症状的生理性表面剥脱，这可能与患牙新发龋坏的风险高，丧失咬合空间，以及疼痛等原因有关。而NRCT必然是属于控制龋病的联合方案中的一部分，除此之外，联合方案还包括控制牙菌斑，饮食指导，涂氟，定期随访监测患牙病变发展等。治疗成功有赖于患儿家长的通力合作，因为家长需要确保患儿使用含氟牙膏对龋坏的牙面进行清洁。整个研究过程中需要对个体进行观察监测，挑出治疗失败的个体，并且，如果必要的话需进行其它治疗。

CR组失败率高达19%，根据Santos等人的研究，邻颌面洞修复体的失败率通常比单面洞高，但是修复材料的选择也会影响修复体的耐久性。Marks等人认为，使用复合体充填邻颌面龋洞效果优于银汞合金。Qvist等人对不同的充填材料进行纵向研究，报道了治疗后的年失败率，结果表明，复合体充填的二类洞年失败率为10%。而本实验中，修复体失败的最主要原因是继发龋。在德国，常规使用的是翼颌片，不用包含牙髓，因此，本研究中1/3的患儿无治疗前的影像学检查结果。由于本实验采用随机分组，这就很难对各组患儿的牙髓状态进行基线诊断。HT组并未出现不可复性牙髓炎。对于CR组的失败率，有一个假设是组内非统一局麻（52%的患儿接受了局麻操作），但是局麻并不能够解释CR组的失败率，因为局麻操作不影响修复。另外，虽然操作过程没有使用橡皮障，但是Carvalho以及Brunthaler等人表明，橡皮幛的使用对于乳牙及恒牙的修复失败率均无影响。

对于儿童口腔医生来讲，儿童乳磨牙多面龋洞的治疗依然是一个重大挑战。与成年人的治疗不同，儿童口腔科医生必须考虑到许多其他因素，如患儿年龄，认知能力，治疗操作的类型，患儿的疼痛感等等，这些在考虑选择治疗方案时都起到重要作用。我们的一项早期研究比较了患儿的行为和治疗时的疼痛感，以及家长和医生对治疗操作的接受能力。接受NRCT和HT治疗的患儿与接受CR的患儿相比，表现出较少的负面行为。但是，当询问患儿对于治疗过程的舒适度时，接受三种治疗方法的患儿回答都差不多。

对于许多儿童口腔科医生来讲，HT与NRCT依然被当做是不可靠的龋病治疗措施。然而，本研究的结果表明，通过HT的方法，不去腐依然能够达到较好的效果。CR与HT的风险差导致了轻度失败率降低了19%，HT组NNT=6，意味着每6个接受CR的患儿改为接受HT，即可避免一例轻度失败。同理，重度失败率降低了11%，HT组NNT=9，意味着每9个接受CR的患儿改为接受HT，即可避免一例重度失败。NRCT与HT的风险差导致了轻度失败率降低了16%，重度失败率降低了10%。另外，NRCT组中75%的病损在研究期间并未出现牙髓受损的症状体征，该结果与CR组无明显差异。

在本研究结果推广到临床实践的过程中，口腔医生应该注意以下几点：（1）所有参与实验的患儿经由专科医生或实习生治疗（2）所有参与实验的患儿均有高患龋风险，这可能会对CR组及NRCT组的结果产生不利影响（3）每个儿童的治疗方案应与患儿自身环境符合，因为虽然每个患儿及家长均接受了刷牙指导及饮食指南，但是每个个体的管理与家长医从性程度相关。HT组队龋损部位进行封闭，使得病变发展与家长对患儿口腔卫生维护的指导监督无关，但是NRCT组的结果依赖于患儿及家长对刷牙及饮食建议的遵循程度。虽然HT大大减小了放置金属预成冠的的复杂程度，但是由于其美学效果差，这可能会阻碍许多以美学为导向的患儿，家长，医生对HT的选择。

总之，本研究结果支持采用改变生物膜活性的方法控制龋坏进展。Santamaria认为，患儿需要个体化的治疗方案，另外，需要注意的一点是，对于龋病控制，可选择的方法并不是唯一的，临床医生需要考虑到，选择HT和NRCT作为治疗方案，对患儿疼痛感及家长对治疗操作的接受能力都有积极影响。治疗一年后，HT法的治疗效果优于NRCT和CR，而NRCT与CR的成功率无明显差异。