创新性应用富含白细胞和血小板纤维蛋白进行牙髓再生和根尖手术的联合治疗:病例报道一例

译者： 陈洁  内蒙古医科大学附属医院口腔科

审校，编辑：杨丽丽     沧州市人民医院口腔分院

摘要：

牙髓再生与根尖手术的联合治疗是具有大面积根尖周病变的牙根未发育完成牙齿的又一种治疗方法。富含白细胞与血小板纤维蛋白（L-PRF）在牙髓再生中是极具潜在优势的，它可以促进牙根的形成并优化根尖骨愈合。本病例报告报道的是将L-PRF置入根管和大面积根尖周病变内进行牙髓再生的创新性疗法治疗因牙内陷造成牙根未发育完成同时具有无症状的大面积根尖周病变的患牙。

20岁健康女性，因22#根尖未发育完成且伴有大面积根尖周病变，就诊于智利、安第斯山脉圣地亚哥大学的一个名为dolos的牙科诊所,要求进行牙髓病治疗。患牙被诊断为2型牙内陷相关的无症状根尖周炎。采用创新性方法治疗患牙，具体为使用富含白细胞和血小板纤维蛋白进行牙髓再生和根尖手术的联合治疗，分别在6个月和1年及以后进行随访复查。随访检查根尖X片，CBCT，冷热敏感测试和电活力测试。患牙无主观症状，X线片显示根尖病变已明显改善，CBCT显示根长度增加，管壁增厚。一年后，牙髓活力出现反应，激光多普勒血流测量仪显示牙髓有血流。

本病例的成功表明白细胞和富含血小板蛋白可以用于于根尖手术和牙髓再生，并且可以为类似于本病例的复杂临床病例提供一个全新的替代治疗方法。

关键词：牙内陷，牙髓病学，引导组织再生，富含血小板血浆

  伴有大面积根尖周病变的牙本质壁薄的牙根未发育完全的牙齿，通常是口腔医师较为关注的临床问题。对于这样的牙齿，使用传统的牙髓治疗方法进行常规的根管机械预备可能会进一步切削薄弱的根管壁，增加牙根折断风险。此外，临床医师也会因为根管粗大，无法彻底去除根管内的微生物。同时，很难形成良好的根尖封闭，并且超充的可能性大。即使是根尖诱导成形术也很难促进牙根的完全形成，在这种情况下，很难形成大家所期望的根尖止点。另外，牙髓再生治疗可能是一个更好的解决方案，它被定义为生物学治疗方法，运用具有相同起源的活性组织取代受损结构，来修复牙髓牙本质复合体的正常生理功能。托奥奇尼斯发现畸形中央尖和牙内陷是牙根未发育完成牙齿牙髓坏死的第二大常见原因。牙髓再生治疗基于生物工程的三个原则：间充质干细胞（msc） 、支架和生长因子。Msc位于根尖，并且可迁移到根管内，血凝块或纤维蛋白构成促进干细胞增殖的支架，生长因子为位于牙本质壁的蛋白成分，可以促进MSC增殖分化。目前，对自体血小板浓缩液的使用以及他们在愈合过程中所起的作用理解的日益深入，引领了口腔不同学科领域治疗新方法的发展。特别是富含白细胞和血小板纤维蛋白（L-PRF）的几个特性在牙髓再生治疗中可以发挥积极作用，其作为细胞支架提供生长和趋化因子，诱导不同细胞的分化。富含白细胞和血小板纤维蛋白（L-PRF）能诱导或刺激不同的细胞如成骨细胞、成纤维细胞、内皮细胞等。

这个治疗方案的创新在于运用L-PRF作为再生治疗及根尖手术的补充手段。L-PRF是通过一种简单且低廉的方法获得的第二代血小板浓缩物，被抽取的血液样本不添加抗凝剂，然后立刻离心。本病例报道的目的是为了描述L-PRF进行牙髓再生的创新疗法应用于因牙内陷造成牙根未发育完成同时伴有大面积根尖周病变的无症状患牙。

病例报告：

20岁健康女性就诊于智利、安第斯山脉圣地亚哥大学的一个名为dolos的牙科诊所，左上侧切牙（22#）因牙根未发育完成并伴有大面积根尖周病变要求牙髓病治疗(图1C及图2A- c)。22#牙冠变色（图1A），腭侧牙釉质表面有一个深沟（图1B）。除了牙内陷，从X片（图1C）和CBCT（图1D和E）上还观察到根管牙本质壁较薄，根尖开放呈喇叭口状，并且有大面积根尖周病变。最初的X线根尖周指数（PAI）评分是5，CBCT评分为5+D（图1D和E）。冷测和电活力测试无反应，无叩痛。该患牙诊断为伴有2型牙内陷的慢性根尖炎。与病人讨论了治疗方案后，告知了治疗可能发生的并发症，她签署了知情同意书。

牙髓再生

依据美国牙髓病协会（AAE）制定的牙髓再生临床指南实施牙髓治疗。初诊治疗为2ml 2%利多卡因盐酸肾上腺素（1:80000）（赛普顿，法国）颊侧浸润。橡皮障隔离下，牙科显微镜（卡尔蔡司，德国）辅助下穿通腭侧内陷开髓，超声工作尖（登士柏迈菲，瑞士）辅助下建立根管的直线通路和髓腔便宜形，根管内见脓性渗出物。使用1.5%次氯酸钠和17%EDTA（20ml/根管，5min）用正压注射器如monoject513根管注射器（马肯德尔，曼斯菲尔德）彻底冲洗根管完成消毒过程。冲洗针头尖端距离根尖1mm处，冲洗结束用80#纸尖仔细干燥根管。然后将氢氧化钙（赫兹制药，智利）与生理盐水在无菌玻璃板调拌后置于根管内距根尖4mm处，最后用玻璃离子（3M）暂封。一周后病人没有任何症状。病人3周后复诊 ，无任何症状。2ml3%甲哌卡因局麻，橡皮障隔离下，去除根管内的药物，17%EDTA（20ml/根管，3min）冲洗根管，然后用80#纸尖拭干根管，然后暂封直到几分钟后的根尖手术。

L-PRF制作

  根尖手术前，L-PRF治疗方案经过食品药品管理局批准。抽取静脉血10 ml，不添加任何抗凝剂，血样在2700rpm下离心12分钟。离心液分为3层：顶层是血清或贫血小板血浆（无细胞成分），底部为红细胞，中间层为纤维蛋白凝块（L-PRF）。然后，将产生的纤微蛋白凝块（L-PRF），放置在容器内用均匀可控的力量压成膜，将L-PRF生物膜中挤压出的液体收集在注射器中。

根尖手术

  根尖手术做沟内切口和2个超过膜龈联合线减张切口的全厚瓣。因为颊侧骨板已经吸收，所以不需要去骨（图3A和B）,去除所有的根尖病变组织，去除冠部暂封材料，用生理盐水冲洗根管。然后根管和根尖骨腔用L-PRF压出液冲洗（3C和D）并用L-PRF充满，再用L-PRF纤维蛋白膜覆盖前庭皮质骨的开窗处，然后皮瓣复位缝合。最后，生物陶瓷材料置于根管颈部1/3，冠方用玻璃离子暂封。临床及免疫检查分别在6个月和1年时进行。

结果

 病人在复查期间没有任何临床症状。1年后X线片和CBCT图像显示根尖周病变得到修复并且前庭创口的皮质骨得到修复重建(图2F and G)。根据PAI评分结果，初始评分为5分，1年后降至2分。还有，CBCT的PAI评分为5+D，1年后降至1分（图2）。初始牙长为18.47 mm，1年随访时为19.51 mm（图2D和F）。牙本质壁厚度在颊侧测量时从0.86 mm增加到1.00 mm，在腭侧测量中从0.63 mm增加到0.70 mm，治疗前后的测量都是在CBCT图像的同一位点进行 (图12E-G)。6个月后和1年后，冷热侧和电活力测试呈阳性。此外，还应用激光多普勒血流仪(Moor实验室/Flolab；Moor仪表有限公司，英国)对牙髓血流进行了测试，呈阳性，显示血液脉冲为7.2个灌注单位(如图4A-C)。

讨论

牙根未发育完成牙齿复杂的临床情况对于任何一个临床医师来说都极具挑战性，同时它还直接影响患牙的预后。本病例描述了一个利用L-PRF对牙内陷伴有无症状大面积根尖周病变的牙根未发育完成的牙齿进行牙髓再生的新方法。

在这个病例中，牙根未发育完成与存在牙内陷有关，这是一种发育异常，是牙体组织钙化之前成釉器过度卷叠或局部过度增殖，伸入至牙中导致的。这种异常导致了牙齿还没有完全发育完成时就发生牙髓坏死和无症状根尖周炎，因为牙内陷是微生物的入口。

  本病例的治疗基于AAE的临床指南。在这一类型的治疗中，没有进行机械预备，是为了避免削弱脆弱的牙本质壁，保护根尖组织中干细胞的活力。在这种治疗中使用的冲洗剂和根管内用药对达到预期的临床目标起着关键作用。

AAE的临床指南建议使用较低浓度的次氯酸钠，因为高浓度的次氯酸盐可能对根尖干细胞和牙周膜细胞产生细胞毒性作用。因此，EDTA可以从牙本质中游离生长因子，提高其生存能力，促进干细胞的生存、增殖和分化。

牙髓再生治疗的另一个相关方面是根管内消毒药物的使用。根据AAE指南，可以使用氢氧化钙或低浓度的三重抗生素。本病例使用的是氢氧化钙。本病例选择氢氧化钙根管内封药，是因为与抗生素糊剂相比，它更能促进根尖干细胞的增殖，而抗生素糊剂对干细胞有毒性作用，尤其在高浓度尤甚。

在这个病例报告中，有两个因素会影响最终治疗结果，那就是病人的年龄（20岁）和根尖直径（>=1mm）。Estefan等人评估了这两种因素，并得出结论，这种治疗可以在9-18岁的任何年龄进行，尽管在年轻患者中效果更好。对于根尖直径来说，具有较宽根尖直径（>=1mm）的患牙，牙根壁厚及根长会有更加明显的增加，同时根尖明显缩窄。

尽管从经典的牙髓再生中获得了很多好处，但L-PRF的加入在再生过程中起到了关键的作用。这一生物材料(L-PRF)，包含了最初收集的全血中几乎所有的血小板和50%以上的白细胞，，提供了强大的纤维蛋白结构和一个特定的血小板和白细胞的三维分布。另外，L-PRF膜促进生长因子的缓慢释放至少需要7天，如转化生长因子，血小板生长因子-AB，血管内皮生长因子，血小板反应蛋白。所有的这些生长因子都能增强再生的能力。在这个病例中,较低的再生潜力主要源于病人的年龄、根管内缺乏出血来获得血凝块和根尖周大面积病变,而L-PRF和根尖手术在病例的成功中发挥了决定性的作用。L-PRF的促进血源性骨形成和抗菌性能无疑在软硬组织愈合(20-22)中发挥重要作用。（20-22）

另一方面，重要的是要考虑离心机特性和离心分离法对L-PRF的细胞、生长因子和纤维蛋白结构的影响，从而影响再生潜能（23）。在本病例中，L-PRF制取使用了食品和药物管理局批准的唯一操作系统。我们的研究结果与Narang等人(24)所获得的数据一致。在这个临床研究中,L-PRF治疗牙髓坏死伴有或不伴有根尖周炎的牙根未发育完成的恒牙的再生潜力优于富血小板血浆,血液凝块,三氧化物(对照组),显示了显著的根尖周病变愈合,牙根延长,牙本质壁增厚(24)。在这个临床病例中，L-PRF通过冠部和手术入路置于根管和根尖周区域，来确保根尖周病变的去除和骨缺损的愈合。

Chen等人(25)评估了富含血小板纤维蛋白(PRF)对牙髓干细胞(DPSCs)的细胞生物学效应，并评估了利用一种新型的组织工程移植(DPSCs的细胞片段和PRF颗粒)进行牙髓血管重建和牙髓牙本质复合体再生的可能性。作者的结论是，PRF不仅为细胞粘附和迁移提供了良好的组织支架，而且为DPSC的增殖和分化提供了必要的生长因子。

已经报道了很多使用L-PRF进行牙髓再生的成功案例。然而，这些病例的主要问题是缺乏标准化的临床指南。

本病例报告是第一例评估应用L-PRF牙髓再生进行根管及大面积根尖周病变的联合治疗的效果。从病人和临床医生的角度看这结果是成功的，表明对于类似的病例，该临床方案是一种可行的临床治疗替代方法。需要进一步的随机对照研究来证实使用富含白细胞和血小板纤维蛋白进行牙髓再生和根尖手术的创新性联合治疗的疗效。

爱牙热线：13463726321  杨丽丽（沧州市人民医院牙体牙髓科）