局麻,你真的会打么?

局部麻醉的适应症

局部麻醉的特点就是局域性和短效性，由于麻醉效果从时间和区域上都非常局限，因此它的副作用或者并发症风险是最小的。局部麻醉适用于许多临床有创操作以及一些简单的外科手术，比如四大穿刺、动静脉管路的置入、皮肤伤口缝合、浅表脓肿切开引流、皮肤软组织肿物活检，以及大多数口腔科的操作。局部麻醉没有绝对禁忌证。但既往在接受局部麻醉操作过程中出现过可疑过敏或其他不良反应病史的患者，再次进行局麻操作要谨慎。还有如果具有一些影响局麻药代谢或注射操作的特殊病史的患者，尽量避免进行局部麻醉操作（详见表1）。

血管外科手术，比如经股动脉穿刺或肱动脉切开的介入手术，静脉曲张的微创治疗等，都可以在局部麻醉下完成。

表1. 局部麻醉的适应证及禁忌证

局麻药的分类

局部麻醉剂主要分两大类，一种是氨基类（amide anesthetics），比如利多卡因（lidocaine）和布比卡因（bupivacaine）。还有一种是酯类麻醉剂（esters），比如普鲁卡因（procaine）、氯普鲁卡因（chloroprocaine）、（cocaine）和丁卡因（tetracaine）。

局麻药引起的过敏反应，非常罕见。局部麻醉剂过敏主要见于酯类麻醉剂。酯类麻醉剂引起过敏反应主要是由它的一种代谢产物——对氨基苯甲酸（para-aminobenzoic acid , PABA）引起的。而氨基类麻醉剂的过敏反应则是由配置麻醉剂溶液时常用的一种防腐剂成分，对羟基苯甲酸甲酯（methylparaben , MPB）引起的。酯类和氨基类局麻药之间不会产生交叉过敏反应，所以如果患者确实有过记录对某一类的局麻药过敏，选择另一类局麻药是安全的。最好使用不含防腐剂的商品。

局部麻醉需要准备哪些东西

（图1. 局麻操作需要准备的物品）

1. 个人防护用具！操作医生戴口罩、帽子、手套。再小的操作也不要忘记个人防护。保护医生，保护患者。

2. 无菌消毒用具及消毒液。

3. 注射器：通常用5ml或10ml注射器及包装内携带的针头抽取局麻药，具体注射器型号视需要使用的局麻药量而定。不要选用过小的注射器，横截面越小的注射器产生的注射压力越大，引起更强烈的疼痛。

4. 注射针头：通常用2ml、1ml注射器的针头，或者单包的30g细针头（25g～30g型号的针头）。细针头的针刺疼痛感小，产生的组织损伤小。

5. 局麻药：可以是局麻药原液或稀释后的溶液，也常配制成加入少量肾上腺素的混合溶液。

常用的局麻药

1. 利多卡因：是最常用的局麻药，有0.5%、1%和 2%不同浓度的制剂。1%浓度的剂型是最常用的，药效可以满足绝大部分局麻操作。如果操作面积大需要注射较大剂量时，可以选用或者稀释成0.5%的浓度，以减少潜在的局麻药过量引起的不良反应。在一些口腔外科操作，估计局麻药注射量很小时，可以使用较高浓度的2%剂型。对于健康成年人来说，利多卡因的最大用量是 4.5 mg/kg，如果加入肾上腺素溶液（1:100,000），利多卡因的最大用量可以提高到7 mg/kg （相当于使用1%浓度溶液时0.7 mL/kg ）。

2. 布比卡因：有效作用时间比利多卡因长，预计需要较长操作时间、或者想要覆盖术后操作区域疼痛时可以选用。布比卡因的效用是利多卡因的四倍，因此它的现成浓度剂型是利多卡因的1/4——0.25% 和 0.5%。布比卡因的最大用量是  2.0 mg/kg，加入肾上腺素后可以提高到3.0mg/kg。

局麻药中的常用添加药物

1. 肾上腺素：绝大部分局麻药都有扩张血管的作用。在其中加入血管收缩剂，常用的是肾上腺素，有很多益处，包括：减少局麻药向周围区域扩散而保持操作区域的浓聚、延长有效时间、减少全身吸收降低药物副作用、减少术野出血等。但在一些循环终末端，如鼻尖、耳廓、手指、脚趾、或者外伤掀起的菲薄皮瓣等处，考虑到肾上腺素可能引起的组织缺血风险，很多教科书不建议在上述区域的局麻药中加入肾上腺素。如果出现注射局部由肾上腺素引起的组织缺血表现，可以局部注射2mg酚妥拉明以缓解缺血。

   
   

2. 碳酸氢钠：在局麻药中加入少量碳酸氢钠的好处包括，可以减轻注射疼痛、加速局麻药起效、加强对外周神经组织的穿透性。通常碳酸氢钠溶液与1%利多卡因的混合比例是1:10（1ml碳酸氢钠溶液加入10ml 1%的利多卡因中），碳酸氢钠与布比卡因的建议混合比例是1:100。

局部麻醉的操作流程

1.  准备工作

• 向患者解释简单的操作步骤，告知可能的风险和并发症，签署知情同意书。重点告知患者，局部麻醉可以减轻操作带来的疼痛，但不会消除所有感觉，患者仍可能在操作过程中感到组织受到的牵拉或挤压等不适，不要紧张，尽量保持身体固定不动。

• 询问既往有无局麻操作病史，有无不良反应或可疑的过敏反应发生，如果有，用的是哪种局麻药；询问有无明确诊断的疾病，例如心脏疾病、肝病、周围血管疾病或癫痫发作等。

• 让患者采取舒服且易于操作的体位，躺在或稳固地坐在操作台上；不要让患者采取可能跌落的姿势，应警惕注射针刺可能引起的迷走反射。

• 准备好应对过敏反应的药品。

• 医生佩戴个人防护用品。

  
  

2.  进行局麻注射

• 常规消毒铺巾。

• 选择第一个进针部位，细针头穿刺入表皮，在穿刺部位皮下注射0.5ml局麻药形成一个皮丘，可以减轻后续局麻注射过程中患者的不适和疼痛。

• 利用一个注射部位，可以多次回撤调整注射器方向后再进针，尽可能地覆盖需要麻醉的区域。

  
  

（图2. 在穿刺部位皮下注射少量局麻药）

• 如果通过第一个注射部位无法完全覆盖操作区域，完全抽出注射器再选择其他部位穿刺，注意选择在已经麻醉过的区域内再次进针穿刺。

• 每次注射前都要回抽注射器注意有无回血，如有回血，回撤注射器调整方向后再进行注射。

• 等待局麻药起效后再继续操作，利多卡因通常需要1分钟，布比卡因则可能需要5分钟起效。

• 如果是表皮裂伤，可以从伤口内缘进针注射局麻药，而无需穿刺伤口周围的皮肤。

  
  

（图3. 从皮肤裂伤内缘穿刺注射局麻药）

• 对于严重感染的区域，例如皮下脓肿，炎症反应可能导致局部麻醉效果不佳时，可以在病灶周围区域皮下做环形局麻药注射；同样应注意尽量用一个穿刺点麻醉更多需要覆盖的区域，新的进针部位选择已经麻醉的区域。

  
  

（图4. 环形麻醉病灶周围区域）

局部麻醉的并发症

局部并发症

• 更多地是由注射操作引起而非局麻药引起，包括出血、感染、炎症反应以及神经损伤。

• 局麻药中加入肾上腺素时，理论上存在引起组织缺血的风险，但临床上非常罕见；操作后医生应观察目标区域的血运情况，如怀疑组织缺血，可以局部注射2mg酚妥拉明处理。

• 在闭合组织腔室内一次注射大量局麻药可导致腔室综合征。

全身并发症

• 局麻引起的药物全身毒性一般是将大量局麻药误注射入血管内引起的。

• 局麻药中毒的危险因素包括，注射区域血管网丰富、或者患者患有肝脏疾病（使用氨基类麻醉剂）或拟胆碱酯酶缺乏症（使用酯类局麻药时）等。

• 局麻药的毒性反应主要集中在中枢神经系统和心血管系统，因此可以是致命的。

• 中枢神经系统毒副作用是由于异质性神经元活动受阻，而兴奋性通路失去拮抗引起的，轻者可表现为头晕、耳鸣、肌肉抽搐、舌头麻木、口内金属味，严重时可出现周围感觉异常、言语不清、意识状态改变、癫痫发作甚至昏迷。

• 心脏毒性作用是由钠离子通道受阻引起的，可表现为心悸、心律失常、低血压或者高血压，严重者甚至出现心脏骤停。

• 避免全身副作用需要注意，计算并严格遵守局麻药的最大用量；每次注射前回抽注射器，避免将局麻药直接注入血管腔内。

• 出现全身毒性反应时，让患者吸氧并达到中度过度通气，可以有效避免癫痫发作；建立静脉通路，连接心电监护；如出现癫痫发作，可使用苯二氮平类药物治疗；低血压及心动过缓应积极静脉补液、抬高下肢，必要时使用α和 β受体激动剂。

过敏反应

• 即便患者主诉既往有可疑的局麻药过敏史，局麻药引起的真正由IgE介导的过敏反应实在是非常罕见的。

• 仔细采集患者既往过敏史，如果真的怀疑有局麻药过敏，可以选择与之前不同类的、不含防腐剂添加的局麻药。

迷走反射

• 和大多数其它有创操作一样，局麻注射可能引起迷走反射。

• 注射时尽量分散患者注意力，避免让其看到伤口、针头以及其它器械，都可能有所帮助。

• 迷走反射可能导致患者跌落受伤，操作时一定要选择一个安全的体位。

看完后再回到前面那个问题：局部麻醉，你真的会打么？你的答案，会跟看完之前有不一样吗？