肿瘤浸润淋巴细胞在三阴性乳腺癌中作用的研究进展

方和慧，杨芳，管晓翔

南京大学医学院附属金陵医院

南京军区南京总医院肿瘤内科

　　三阴性乳腺癌（TNBC）是一种高度异质性的疾病。因缺乏有效的治疗靶标，故临床预后较差。尽管大量文献报道肿瘤浸润淋巴细胞与TNBC预后之间的关系，但区分不同类型的T淋巴细胞极其重要，因为他们在肿瘤微环境中发挥着不同的作用。此外，有研究发现肿瘤相关巨噬细胞与TNBC预后不良相关。本文将对不同淋巴细胞浸润在TNBC临床预后中的作用作一综述。

　　乳腺癌作为女性发病率和死亡率最高的疾病一直备受关注，三阴性乳腺癌（TNBC）有着更高的远处转移率和更差的预后。由于缺乏明确的治疗靶点使得TNBC在当今临床实践中面临巨大挑战，因此，研究TNBC预后的相关因子对于判断病情、指导临床工作意义重大。近年来，多项研究显示肿瘤病灶中CD8阳性T细胞、CD4阳性T细胞、Tregs细胞及肿瘤相关巨噬细胞等与TNBC预后密切相关。有研究指出免疫调节亚型可通过激活免疫应答相关基因而获得良好预后【1】。据此，本文围绕TNBC的免疫微环境及其与患者预后间的关系作一综述，为寻找TNBC新的、有效的治疗靶点提供理论基础。

　　1　TNBC的临床病理特征

　　TNBC是指雌激素受体（ER）、孕激素受体和人表皮生长因子受体均为阴性的乳腺癌，占所有乳腺癌的10%～17%，以发病年龄轻、分期晚、内脏转移风险大、组织学分级高及组织病理学淋巴细胞浸润密度高为特征。大多数TNBC属于非特殊类型高度浸润性导管癌。Lehmann等【2】确定了6种TNBC亚型：基底细胞样1、基底细胞样2、间充质样、间充质干细胞样、腔上皮样雄激素受体和免疫调节亚型。基底细胞样1和基底细胞样2亚型的细胞周期和DNA损伤反应相关基因高表达，而间充质样和间充质干细胞样亚型的上皮间质转化和生长因子通路的相关基因表达活跃。腔上皮样雄激素受体亚型的ER阴性，表达丰富的类固醇合成和性激素新陈代谢相关基因，而免疫调节亚型以高表达免疫应答基因为特征。研究认为免疫调节亚型富含T细胞相关基因、免疫细胞标志物、免疫转录因子等，这意味着这些生物标志物可以作为筛选TNBC临床试验患者以及辨别免疫反应性的指标。

　　2　肿瘤与免疫微环境

　　2.1　肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）

　　1949年，Moore等【3】首次在乳腺髓样癌中报道了TIL和预后之间的关系。近年来，关于TIL的大量研究相继开展【4-5】。在实体肿瘤中，TIL的主要组成部分是CD3阳性T细胞和CD20阳性B细胞，其中CD20阳性B细胞的浸润相对少见。CD3阳性T细胞群又分为CD8阳性细胞毒性T淋巴细胞、CD4阳性辅助T淋巴细胞和CD4阳性调节性T淋巴细胞。在TNBC、结直肠癌、食管癌、胰腺癌、非小细胞肺癌（NSCLC）等多种恶性肿瘤中，CD8阳性T淋巴细胞的大量存在与预后良好密切相关，但在肾细胞癌中，较多数量的CD8阳性T淋巴细胞浸润与预后不良有关【6】。根据分泌不同的细胞因子，CD4阳性辅助T淋巴细胞分为Th1和Th2两种亚型，其中Th1主要参与细胞免疫，Th2则参与体液免疫。CD4阳性辅助T细胞主要通过协助CD8阳性T淋巴细胞介导的细胞杀伤在肿瘤免疫应答中发挥积极作用，如CD4阳性T淋巴细胞和CD8阳性T淋巴细胞同时高表达的NSCLC患者的生存率更高则验证了该观点【7】。调节T细胞（Tregs）在正常人外周血中占全部CD4阳性T淋巴细胞的10%，但在肿瘤病灶中则上升至30%～50%。尽管Tregs在免疫抑制和血管生成中发挥着重要作用，如在卵巢癌中Tregs高表达与预后不良有关【8】，但在头颈细胞癌【9】、膀胱癌【10】、ER阴性乳腺癌【11】和TNBC【12】中则与较好预后有关，以上表明在不同类型肿瘤中Tregs与预后间的关系不尽相同，其具体机制值得进一步探讨。以上3种淋巴细胞在肿瘤预后的监测中都具有独特的意义，加深对TIL的了解以及加强其检测将有助于临床医师在工作中做出更为准确和更加及时的诊治。

　　2.2　肿瘤相关巨噬细胞（TAM）

　　TAM由两个独立的亚型组成：M1释放促炎因子和诱导Th1免疫应答；M2通过分泌白介素（IL）-10和转化生长因子β来抑制Th1的免疫应答【13】。有研究发现高水平的TAM浸润与一系列实体肿瘤的预后较差有关，TAM可作为TNBC患者独立的预后因素【14】。TAM的促肿瘤进展作用可能是通过肿瘤增殖、血管生成、基质重塑和分泌重要的生长因子，如表皮生长因子、IL-6、血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶类等而实现的【13】。伴随着人们对于肿瘤免疫与微环境的深入探讨，相信今后的TAM研究可以为肿瘤临床治疗提供重要的理论支持和可行的治疗策略。

　　3　TIL与TNBC预后

　　3.1　CD8阳性T淋巴细胞浸润

　　CD8阳性TIL和乳腺癌预后间的关系一直备受争议。Mahmoud等【15】指出与乳腺癌预后有关的为全部的CD8阳性TIL和远处基质的CD8阳性TIL，其表达者的预后较好，而不是瘤内或邻近基质的CD8阳性TIL。然而新近研究表明：瘤内TIL提高10%，TNBC患者的死亡风险下降15%；基质TIL提高10%，TNBC患者的死亡风险下降18%【16】。Liu等【17】发现TNBC患者瘤病灶中有较多数量的CD8阳性T淋巴细胞浸润，而且CD8阳性TIL可以作为TNBC预后良好的因素，而在非TNBC或其他分子亚型中不具有相关性。近期TNBC4项Ⅲ期辅助试验均有力地证明了TIL与预后间的关系：TIL每提高10%，无疾病生存期（DFS）和总生存期（OS）则提高15%～20%【5】；BIG研究发现TNBC患者TIL大于50%时，5年无疾病生存率和总生存率可达到92%，这就意味着疾病复发和死亡风险大大降低【5】。近来，有研究指出CD8阳性T淋巴细胞浸润数量与TNBC肿瘤增殖和预后高度相关，CD8阳性T淋巴细胞浸润数量越多，TNBC预后则越好，而在其他类型的乳腺癌中并不存在此种关系。

　　对于TNBC患者，化疗仍是最主要的治疗方式，因此对于化疗反应的预估显得尤为重要。有文献报道不同水平TIL与患者对蒽环类药物化疗反应间无明显相关性【16】。然而近期研究表明癌细胞巢里CD8阳性TIL高表达增加了TNBC患者对新辅助化疗的敏感性【18】。更加有趣的是，一项研究观察到21例TIL阴性的乳腺癌患者在化疗后有7例转化为TIL阳性，且该7例TIL阳性患者达到了临床上的部分或完全缓解【19】。这一现象表明，化疗诱发细胞毒性反应并影响肿瘤免疫应答。目前具体机制尚不清楚，推测其可能的途径：（1）化疗药物诱导肿瘤细胞的死亡介导抗肿瘤T细胞的激活。肿瘤细胞在凋亡的最后阶段释放出高迁移率组蛋白1，通过激活Toll样受体4促进树突状细胞的肿瘤抗原递呈以及免疫细胞的诱导性激活。（2）化疗能够减少免疫抑制T细胞的数量，而对CD8阳性T淋巴细胞没有影响。（3）化疗能够通过肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体来增加肿瘤对CD8阳性T淋巴细胞作用的敏感性【20-21】。随着大量试验的不断开展，我们期待能对化疗与TNBC免疫微环境之间的关联有更加清晰的认识，从而实现对肿瘤更好的干预，以改善患者预后。

　　随着生物免疫治疗的迅猛发展，越来越多的证据表明TNBC患者极有可能从中获益。肿瘤相关抗原NY-ESO-1被视为免疫治疗的可能靶标。Ademuyiwa等【22】指出NY-ESO-1阳性的TNBC患者有着更高水平的CD8阳性T细胞，但患者的DFS和OS的差异无统计学意义（P＞0.05）。然而最近有文献报道NY-ESO-1高表达的TNBC有着更高水平的TIL，预后更好【23】。除此之外，有研究发现CD8阳性T细胞联合肿瘤Toll样受体9同时高表达的TNBC，患者存活率更高【6】。我们需要进行更多的研究深入了解CD8阳性T细胞在TNBC免疫应答中的作用，从而为这类肿瘤患者带来福音。

　　3.2　CD4阳性辅助T淋巴细胞

　　研究发现CD4阳性辅助T淋巴细胞在乳腺癌中的数量极少，一项涉及Th1和Th2介导的免疫应答通路的小样本研究发现在ER阴性的乳腺癌中，Th1活化诱导IL-2和干扰素γ分泌增多与预后良好有关，然而Th2活化诱导IL-13和转化生长因子β分泌增多与预后不良相关【24】。此外，有文献报道CD4阳性T淋巴细胞的另外一个亚型Th17通过产生IL-17而使得患者的DFS更短，Th17可以作为预后不良的指标【25】。最近研究指出在乳腺癌患者的化疗过程中，CD4阳性T淋巴细胞参与了肿瘤消退【26】。随着研究的深入，相信CD4阳性辅助T淋巴细胞在肿瘤的发生、发展和治疗过程中的具体机制和作用也会进一步被揭示，这将有助于我们更好地判断预后。

　　3.3　调节T淋巴细胞

　　高水平Tregs与乳腺癌高组织学分级密切相关【27】，但是Tregs与乳腺癌预后间的关系仍不十分清楚。Bates等【27】指出较多数量的Tregs浸润与ER阳性乳腺癌较差的预后有一定的相关性；而Mahmoud等【28】通过对1445例浸润性乳腺癌患者的数据分析发现Tregs不是独立预后指标。然而其他研究者发现在ER阴性的乳腺癌中FOXP3阳性Tregs与CD8阳性T细胞水平呈正相关，同样可作为预后良好的指标【11】。几乎在同一时间，另一项临床试验指出较多数量Tregs浸润的TNBC患者可获得更长的无进展生存期和OS，预后更好【29】。近来研究显示外周血中Tregs超过5%的TNBC患者可以显著延长OS，但与无进展生存期无关。目前认为Tregs浸润是TNBC预后良好的指标，但先前试验存在不足，需要更多的研究加以证实，但毫无疑问对TNBC患者肿瘤病灶中浸润的Tregs进行监测和处理可以为患者带来更大的获益。

　　4　小结与展望

　　近年来大量文献报道了TIL与TNBC预后之间的关系，一致认为CD8阳性TIL的高表达与TNBC较好的临床预后有关，肿瘤浸润CD8阳性T细胞可以作为TNBC独立的预后指标；CD4阳性辅助T细胞通过协助CD8阳性T细胞介导的细胞杀伤在肿瘤免疫应答中发挥作用；Tregs在不同的肿瘤中对于预后的价值也不同，总体认为Tregs是TNBC预后良好的指标。除此之外，我们更加清楚地了解到肿瘤微环境中其他炎症细胞的相对作用，如TAM可以作为TNBC预后不良的指标，这些均有利于加深对TNBC生物学特性的理解，帮助我们提出新的治疗方法，推动TNBC治疗性药物的发展从而实现TNBC的精准治疗。

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原文参见：临床肿瘤学杂志. 2016;21(7):650-653.