【国际进展】下颌骨髁突骨折的手术治疗现状

原文来源：BoffanoP, et al.

CraniomaxillofacTrauma Reconstr. 2014;7(2):92-100.

翻译整理：陈丹（重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科）

审校：杨凯（重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科）

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【导读】

下颌骨髁突囊内骨折其治疗方法仍存在争议。目前大多临床医师对髁突的囊内骨折仍采取保守治疗，但是手术治疗越来越受到临床医师的重视。本文介绍了髁突囊内骨折的分类、手术治疗的适应症、手术入路和手术技巧等目前的发展现状。

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髁突是下颌骨骨折最常见的部位之一，其治疗方法目前仍存在争议。目前大多临床医师对髁突的囊内骨折仍采取保守治疗为主，但是手术治疗越来越受到临床医师的重视。

由于暴露、固定困难和面神经损伤等因素，髁突囊内骨折仍多采用保守治疗。但手术治疗较保守治疗能更早地恢复咬合和颌骨运动。而且，髁突囊内骨折保守治疗后常出现髁突畸形，下颌升支高度降低，关节盘移位，颞颌关节功能紊乱，颞颌关节强直，咬合紊乱等不良后果。

近年来，越来越多的医师开始采用开放手术治疗髁突囊内骨折。开放手术治疗能够解剖复位骨断端及关节盘，能立即恢复颌骨运动，从而避免发生关节强直。且多种手术措施已应用于复位固定骨折，如采用标准的接骨螺钉、可吸收螺钉、可吸收针及拉力螺钉等。因此，下面就开放手术治疗髁突囊内骨折做一个回顾性概述。

一、分类

髁突囊内骨折分类众多，有He、Neff和Jing等学者的分类方法，目前并未有统一的标准。但He等学者的分类方法得到了较多临床医师的认可，应用最广。He 等分类法将髁突囊内骨折分为4类（图1）：

A型：骨折线通过髁突头外三分之一，同时伴有下颌升支高度的降低。

B型：骨折线通过髁突头中三分之一，不伴有下颌升支高度的降低。

C型：骨折线通过髁突头内三分之一，不伴有下颌升支高度的降低。

M型：髁突头部包含多个骨碎片的粉碎性骨折，通常超过3个骨碎片。

根据此分类方法发现A型骨折最常见，其次是B型，然后是M型，而C型最罕见。因此，在大多病例中，髁突囊内骨折是指骨折线通过髁突头外三分之一，具有下颌升支高度的降低的特点。

二、影像学检查与手术前规划

CT能够对髁突囊内骨折作出一个较准确的诊断和病情评估，继而制定出一个精确的治疗计划。CT能显示出骨折发生的精确部位，骨折片的大小和位置，且最重要的是能清楚显示下颌升支、骨折断端、关节窝三者之间的关系。因此CT检查是髁突囊内骨折诊断和分类的金标准。

MRI也可用于评估颞下颌关节髁突骨折后软组织的变化，例如关节盘移位、关节囊撕裂，关节腔出血等。而髁突囊内骨折也常常伴有这些软组织的病变，所以MRI也是髁突囊内骨折诊断与评估的重要手段之一。

最后，采用计算机辅助技术在术前进行模拟手术以获得更多的手术相关资料，例如模拟复位固定过程，以确定钻孔位置与角度，固定螺钉的长度等信息。Mimics、SimPlant TM等软件可用来完成计算机辅助术前模拟，重建髁突头部的三维图像，定位髁突骨断端，并虚拟复位骨折片，尽可能达到与关节窝内残端密合。虚拟复位后，还可以测量减少的髁突头宽度，以指导选择固定螺钉的长度和位置。

三、适应症

   手术治疗髁突囊内骨折的适应症在以往文献中逐年改变(表1)。但在近年来，绝对手术治疗的适应症为髁突头部外侧骨折，骨断端从关节窝脱位。此外，越来越多学者开始重视并建议手术治疗，因为明显移位或脱位的骨折片会让康复更加困难，可能导致潜在的颞下颌关节疾病。

相反，大多数外科医生不提倡开放手术治疗任何类型的儿童髁突头（囊内）骨折。因为儿童具有良好的关节重构能力和功能适应性再生能力。通过积极张口练习带动关节运动能避免关节强直的发生。当然，开放手术治疗未发生移位的或粉碎性髁突囊内骨折是否有优势，目前还存在争议。

四、手术入路

  手术治疗髁突囊内骨折有多种手术入路，但最常用的耳前入路（图2）和耳后入路（图3）。

耳前入路的切口可以放置在耳屏前不同的区域。这种入路方式由于面神经和耳颞神经的存在干扰，会让术区的曝露可能有限。此外，颞浅动静脉血管也经常会遇到。因此，采用耳前入路，术后有面部神经损伤，明显疤痕，以及Frey综合征的风险。

相反，采用耳后入路，会让面神经颞支及耳颞神经得到更多的保护了，还能让术区暴露更好，显露更多的髁突头部。这种方法让面神经损伤风险降低，但也有耳道狭窄，外耳畸形、血管损伤、涎漏、Frey综合征等风险。

五、手术技巧

由于暴露、固定困难和面神经损伤等因素，髁突囊内骨折仍多采用保守治疗。但开放手术治疗较保守治疗而言能更早地恢复咬合和颌骨运动，以降低髁突畸形，下颌升支高度缩短，颞颌关节功能紊乱，颞颌关节强直等发生几率。

虽然近年来提出了可采用耳后或耳内入路手术治疗髁突囊内骨折，但复习文献发现，最常用的还是耳前入路。切口一般选在颞浅部血管后方的颞颌关节区，在颞中分往往有颞浅静脉的重要分支穿过颧弓，为了更好暴露，大多情况会结扎该血管。这些手术入路的术后并发症主要包括面部神经损伤、外耳血液循环障碍、出血和疤痕等。

目前多种材料已应用于髁突囊内骨折的复位固定，如采用标准的接骨螺钉、可吸收螺钉、可吸收针及拉力螺钉等。

首先，由于术区空间的狭小，使得骨折固定前的复位和保持稳定显得十分重要。一般是先用2个小型牵引器加骨膜剥离器暴露髁突头，再进行复位固定。有学者使用牙周探针定位稳定髁突内侧骨折片，再使用小钩和牙周挺复位稳定骨折。Loukota和Pilling等使用克氏针能让骨折获得良好的稳定性。而Jones等使用螺钉复位内侧骨折片也取得了良好效果。最后，Schneider等报道在接骨螺钉永久固定前，使用定位针协助复位和固定髁突内侧骨折片只需要很小的切口就能做到。

至于固定的选择，使用拉力螺钉或长螺钉固定骨折碎片能获得良好的稳定，也一直是最常用的选择。使用两个拉力螺钉能获得更好的稳定性，但由于骨碎片体积大小所限，并不是总能使用2个螺钉固定。拉力螺钉技术近年来也不断发展产生了许多变化，如无头螺钉和空心钉系统。当然，一些学者针对不同类型的骨折也使用了各种其他的固定方法如金属丝、常规螺钉和/或板。

尽管钛板和螺钉可能会导致骨的应力屏蔽而产生吸收，但使用钛金属拉力螺钉或长螺钉行接骨固定总体上而言也算是取得了成功。为了克服骨吸收这些缺点，有学者提出使用可吸收材料如可吸收针对髁突骨折也能达到的稳定的固定。可吸收接骨材料也没有二次手术的风险，如钛钉钛板在关节窝或颅底移位、错位等。

大多学者都认为髁突囊内骨折术后没必要行颌间固定，但部分学者认为需要数周的软质饮食。而术后早期功能锻炼似乎还存在争议。

至于软组织处理方面，多位学者认为最好不要切断剥离髁突外侧的翼外肌，尽管这样有利于骨折复位。因为切断这些肌肉会破坏髁突的血供，可导致其缺血性坏死和吸收。最后，也有必要修复关节软组织，特别是关节盘和关节囊。髁突囊内骨折后，关节盘常发生前内向移位，应恢复其解剖位置。所以，除了骨的解剖复位以外，正确的软组织处理在恢复颞下颌关节正常功能运动中也是至关重要的。

六、并发症

开放手术治疗髁突囊内骨折并发症总体较少。报道有面神经损伤等，但术后咬合紊乱和张口受限十分罕见。另有少数学者报道有髁突头吸收，但需要重点强调的是，无菌性髁突坏死吸收可能是创伤的结果。非手术保守封闭治疗也可发生髁突吸收，甚至完全吸收。相反，开放手术治疗后髁突严重畸形是罕见的。

七、结论

髁突囊内骨折开放手术治疗的关键是选择一个合适的耳前或耳后入路，仔细解剖，防止面神经损伤，准确复位，避免切断剥离髁突头外侧的翼状肌和破坏髁突软骨表面，最后达到一个稳定的固定。目前为止，还没有一种达到共识的金标准固定技术。后续有待多中心大样本研究。

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