【往期专题回顾】全瓷材料在种植修复中的应用

        陶瓷材料是用天然或合成化合物经过成形和高温烧结制成的一类无机非金属材料。陶瓷工艺应用于口腔医学已有多年历史，近年来全瓷材料以其色泽稳定自然、导热低、不导电、耐磨损以及生物相容性好等特点越来越多地用于种植修复。种植修复中，全瓷材料已经有全瓷冠、全瓷基台和全瓷支架等方面的应用，但对于全瓷材料的选择使用有一定的适应证。本文将逐一进行阐述与分析，为临床提供参考。

1. 1    全瓷冠材料分类    按组成材料、加工工艺、完成修复体最终外形和结构，将全瓷材料分为多种。临床中常用的全瓷冠修复材料有氧化硅铸造陶瓷、氧化锆切削陶瓷和氧化铝渗透陶瓷3种。按照相对透明率数值由高至低的顺序排列为铸造陶瓷、氧化铝渗透瓷和氧化锆切削陶瓷，氧化锆切削陶瓷是三者间强度最高、最致密的，渗透陶瓷的透明度和强度介于其他两者之间。

1. 2    全瓷系统的选择    全瓷系统的挠曲强度是考察选择全瓷材料的重要指标。同时还要考虑全瓷修复体与牙齿粘接成复合体后的整体强度，与外层饰瓷和瓷内冠之间的化学结合力、热膨胀系数的匹配性以及内冠厚度和饰瓷厚度等［1］。应用到种植体全瓷冠修复中以机械切削加工氧化锆陶瓷为主，渗透陶瓷也可用于个别牙的种植修复。近来出现在计算机辅助设计和计算机辅助制作（CAD/CAM）的氧化锆底冠表面压铸玻璃陶瓷完成修复体形态，结合了氧化锆陶瓷的高强度以及玻璃饰面瓷优良的光穿透和光反射特性等优点，使氧化锆全瓷冠色泽稳定自然，可以再现天然牙的半透明感，具有极佳的美学效果。

1. 3    CAD/CAM氧化锆全瓷冠优点    CAD/CAM氧化锆全瓷冠的优点：（1）操作简单，精确度高；（2）坚固，机械性能良好；（3）美学效果好；（4）生物相容性好，未发现过敏反应；（5）粘接材料无特殊要求，树脂、玻璃离子均可［2］。常规可使用玻璃离子水门汀黏固，出于美学固位等考虑有时使用树脂类粘接剂，通过粘接过程的表面处理，可形成化学结合，提高全瓷修复体的整体强度。多余的粘接剂应彻底清除，否则对牙龈的刺激很大，可出现种植体周牙龈炎、牙周炎［1］。研究报道显示，CAD/CAM氧化锆全瓷冠可达95％以上的成功率。氧化锆材料具有抗压强度及断裂韧性高、耐腐蚀、耐磨损等优良性能，比其他瓷材有更高的抗弯强度及化学稳定性，强度不受老化影响，适用于全瓷嵌体、冠和桥，可完成后牙多单位全瓷桥［3］。氧化锆全瓷冠不导电，导热低，对人体无过敏及潜在毒性，生物相容性好，修复后对牙髓和牙龈刺激小，解决了金属烤瓷冠修复后牙龈变色和腐蚀的问题。

1. 4    种植全瓷冠修复应注意问题    有学者在机械性能方面比较了金属烤瓷冠及几种全瓷冠的抗折裂力，数据分析显示，金属烤瓷冠的抗折裂力值显著高于全瓷冠［4］，故应向患者交待全瓷冠易折裂这个问题。

        需要注意种植体瓷修复与天然牙瓷修复不同，在取模前或取模后需要牙龈成形、确定龈缘位置以及基台选择和预备的步骤、模型灌注的方法均有所不同。

        有研究报道种植烤瓷冠修复崩瓷率高达54%［5］，分析原因与种植体缺失本体感受，在螺丝固位的修复中因存在螺丝孔产生应力集中，技师操作过程中饰瓷不匹配以及烤瓷受热不均等有关［6］。

2. 1    种植全瓷基台分类    种植基台按材料分类主要分为钛基台、钛基底+瓷基台和全瓷基台3类。其中全瓷基台按材料分为氧化铝瓷基台、氧化锆瓷基台和玻璃渗透的铝-锆瓷基台等3种。按制作方式分为预成基台和个性化基台（传统的烧结铸造技术、CAD/CAM技术）。按种植体内外连接的关系，基台连接方式有外连接和内连接。目前在种植基台应用较多的是氧化锆全瓷系统。

2. 2    种植全瓷基台优缺点    与钛基台相比，全瓷基台具有美观、生物相容性好、细菌附着量少等优点。免疫组化分析发现，炎性介质在钛愈合帽周围的软组织中高表达，在氧化锆愈合帽周围的软组织中低表达［7］。有研究报道，在锆瓷表面的细菌覆盖率为12.1%，而钛表面的细菌覆盖率为19.3%［8］。 

        与钛基台相比较，全瓷基台存在强度低、脆性高且易于崩断折裂等缺点。体外研究测得钛、氧化铝和氧化锆基台的抗折强度分别是1454、422.5和443.6 N［9］。研究表明，氧化锆基台在静态负重时的最大抗折强度是672 N，80万 ~ 500万次周期负重后的断裂值是269 N，在10000次周期负重后的断裂值是403 N，旋松基台螺丝所需的力矩在负重前为（20.86 ± 1.07）N·cm，负重500万次后为（19.71 ± 1.11）N·cm，差异有统计学意义。

        与钛基台的适应性比较，全瓷基台与种植体之间无法达到与金属基台一样的密合性。 预成基台适合性高于定制基台，这可能与定制基台的技术参数和加工能力有关。

2. 3    种植全瓷基台常见并发症及原因    常见并发症有：（1）瓷基台从钛基底上脱落；（2）瓷基台折断；（3）基台螺丝松动及折断；（4）不适合的种植体-基台连接处［10］。2011年一项185枚种植修复的回顾性分析结果显示：2例带金属基底的氧化锆基台破坏，1例氧化锆从基底脱落，1例螺丝固位冠松动。表明金属基底和氧化锆基底的基台以及基台螺丝的折断发生率与连接类型无关；螺丝松动多为技术并发症；外连接种植系统会出现更多的螺丝松动；钛基底的氧化锆基台的抗折裂强度明显高于一段式氧化锆基台；氧化锆基台与种植体连接处的最薄弱部件为基台螺丝。目前大多数的种植系统采用两段式。因此，基台与种植体的连接界面必然会存在偏差和微间隙。研究表明，基台与种植体连接界面间的微间隙会导致细菌微渗漏，使细菌聚集，引起种植体周围软组织炎症反应，干扰骨结合，并可能导致种植体周围炎。、折断，最终导致上部修复体脱落［11］。有研究探索种植体与基台界面的磨损、断裂和清晰度。结果显示：（1）动态负载下氧化锆基台/钛种植体界面比常规钛基台/钛种植体界面钛种植体更加易磨损和种植体颈部微变形。（2）氧化锆与钛种植体界面在动态加载后受很大影响，在界面的种植体颈部与根尖部都可以观察到比非负载时更多的微渗漏。（3）氧化锆基台比钛基台显示了更低的机械宽容度。（4）虽然没有相关研究，但作者认为不同材料之间的杨氏模量的不同可能也是导致氧化锆基台与种植体之间微间隙和机械并发症的原因之一。（5）个性化的氧化锆基台可以减少这些影响。就适合性方面，全瓷基台与种植体之间无法达到和金属基台一样的密合性，全瓷基台和金属种植体之间的配合差异会导致基台螺丝的松动和其他的一些临床问题［12］。

2. 4    种植全瓷基台选择适用    临床研究表明，氧化铝、氧化锆和铝-锆全瓷基台均可成功地用于单颗前牙的种植修复。氧化锆全瓷基台具有良好的物理性能（高挠曲强度、生物相容性、美学通透性），具有相变增韧特性，ZrO2表面软组织附着能力及纤维排列方向和 钛基台相似，并且有更少的菌斑附着，能提供更好的美学效果［13］。氧化锆全瓷基台可用于前牙美学区和短跨度固定桥（FPD）的种植修复，但玻璃渗透铝-锆瓷基台在短跨度FPD中的应用尚缺乏临床报道。一项系统性评价研究表明，全瓷基台与钛基台在基台存留率、机械并发症以及生物学并发症方面无统计学差异［14］。氧化锆全瓷基台的基本要求是：（1）角度小于25°；（2）穿龈大于2 mm。对于外连接的种植系统大多选择增加一个金属底座来减少瓷最薄部位折裂的风险。体外研究表明，无论内连接和外连接方式，带金属基底的瓷基台较全瓷基台能耐受更大的弯矩［15］。

2. 5    个性化全瓷基台    预成瓷基台适应范围较窄，价格高，后期加工困难。同时经调磨后抗折强度下降，在一定范围内限制了其应用。目前以CAD/CAM技术制造的个性化氧化锆全瓷基台在临床上已有广泛应用。其主要优点包括：加入医生设计（黑三角），美观性好，粘接剂易清理，牙龈退缩较多时还可以在基台上用牙龈瓷做义龈。

        从目前研究可知，全瓷基台可以满足前牙区的功能和美学要求，但其应用的长期临床研究数据还很有限。因此，全瓷基台在种植修复中的应用尚须大量病例的长期临床观察。

3. 1    种植支架分类    按材料可分为金属支架和全瓷支架两大类。钴铬和钛是金属支架的主要材料。种植全瓷支架目前主要应用的是CAD/CAM技术整体切削的氧化锆支架，其精密度高，美观性好。按修复方式分为分段式和一体式大跨度氧化锆支架。

3. 2    种植全瓷支架优缺点    CAD/CAM氧化锆一体化支架的美学性和强度较好，每个全瓷冠都是独立粘接，出现崩瓷后方便拆卸和更换［16］。CAD/CAM加工的螺丝固位氧化锆支架全瓷修复体则为患者提供了螺丝固位，便于医生后期的维护和修补，但是缺乏长期的随访研究。与纯钛支架相比，氧化锆支架的强度低、脆性高，易于崩断折裂，大跨度的氧化锆支架修复体缺乏长期的临床研究［15］。CAD/CAM加工的氧化锆支架仅需少量的抛光，可避免过度打磨对支架材料造成伤害，引起表面微裂纹造成折裂［17］。

        目前关于大跨度氧化锆支架半口修复微间隙的研究很少。有报道在拧紧螺丝后，垂直微间隙减小，支架跨度越长微间隙会增加，循环负载对垂直微间隙没有影响［18］。Ohlmann等［19］研究了连接处的横截面积以及氧化锆支架的有效悬臂梁长度，结果认为，连接处横截面积越大、悬臂载荷距离越短，其将承受更高的断裂加载。

        虽然短期临床研究表明，CAD/CAM氧化锆一体化支架具有良好的强度，但大部分报道的病例纳入标准中都排除了存在咬合异常，如磨牙症患者，因此应警惕这些潜在性的风险［20］。

        目前关于CAD/CAM氧化锆一体化支架的报道多为个例报道，缺乏长期大量的临床研究佐证，因此，CAD/CAM氧化锆一体化支架在种植修复中的应用同样需要大量病例的长期临床观察。

        （1）辅助椅旁CAD/CAM设备完成种植后全瓷即刻修复，既可缩短患者缺牙时间，又能达到理想的美学效果。（2）开发研究可根据口腔微环境的变化及时修复表面微裂纹的智能化纳米陶瓷材料。

        总之，全瓷材料虽然拥有色泽稳定自然、导热低、不导电、耐磨损且生物相容性好等优点，但没有一种全瓷材料是完美的，如果精确掌握各个步骤和过程，严格把握适应证，采用适宜的材料，以我们当前的技术完全可以有效降低并发症，获得理想的种植修复效果。

参考文献  略