聚焦二尖瓣钳夹术(MitraClip),心脏瓣膜病患者的又一福音

作者：周俊岭（中国安徽省立医院）、余江涛（德国H-G-W医院）

    二尖瓣钳夹术（MitraClip），作为重度二尖瓣返流且外科手术高危患者的一种微创导管介入治疗，已有十余年的发展历史。欧洲自2008年经过临床应用许可后，目前已作为治疗部分重度二尖瓣返流的首选介入手术。当前较为成熟的二尖瓣钳夹系统是雅培公司的MitraClip系统。近期有幸在余江涛教授的带领下，在杂交手术室实地体验了MitraClip NT的操作,参照之前汪志华师兄文章，介绍一下有特色的具体流程。

图1、2 雅培公司新一代二尖瓣钳夹系统（MitraClip NT）

一、术前准备：

    1、全麻镇静：操作MitraClip系统，稳定性极其重要，在体外有专门的放置和固定系统，输送外鞘为24F管径（3F为1mm），故而全麻对于维持手术过程中稳定状态以及减少患者痛苦（尤其全程需要食道超声监测）具有绝对必要性。

图3 可调控温床的蓝色暖风机，保证患者体温恒定及舒适度

    2、食道内超声2D+3D：评价和指导手术的关键辅助检查，尤其是3D影像检查必不可少，优点已多次强调，毋庸置疑。结合其他病例，简单介绍一点余老师的经验，同时也可应用于左心耳封堵术。

如穿刺针已穿透房间隔组织，但鞘管有时会通过困难，可以选择特别方法安全通过，例如采用下图的穿刺导丝（SafeSept-Transseptal Guidewire）

图4、5、导丝头端自然弯曲180°，尖锐，穿透力强，且远端有一定硬度，可以避免在穿刺房间隔后损伤左心房，同时为输送鞘提供强大支撑力

图6 穿刺导丝在食道超声引导下安全输送至左心房，随后推送穿刺鞘

    3、系统准备：MitraClip整套系统结构相对复杂、精细，分为可调控输送鞘和二尖瓣钳夹系统两部分，操作台还有专用托架系统，需要在消毒铺巾前放置安稳，并调整好角度和距离，系统的准备和调试非常重要，充分排气后在体外要进行反复的调试，以保证系统的绝对安全性。

图7 系统体外固定操作台，下面铺的玻璃垫板为保持稳定性，台面有倾斜度可防止空气倒灌

二、手术操作：

    1、超声辅助下房间隔穿刺

穿刺右股静脉及右桡动脉，同时双系统压力监测

图8 输液皮条红蓝相间区别两组压力监测，细致到淋漓尽致

房间隔穿刺鞘为8F，输送鞘为24F，通常没有大的障碍，但该患者房间隔穿刺成功后，肌性组织比较坚韧，导致输送鞘难以通过，怎么办？余老师决定选择球囊扩张（见图9-11），输送鞘随后顺利通过

图9 食道超声引导房间隔穿刺

图10、11 OTW球囊及扩张房间隔时影像

    2、输送鞘到位：输送鞘的指向位置很重要，内芯是可控弯，可用体外的旋钮进行多方位微调，送达部位后固定于托架上。

    3、钳夹输送系统到位：在超声协助下送达二尖瓣处，和输送鞘一起固定于专用托架上。通过系统上的转向装置，在超声的指引下将夹子缓慢送至二尖瓣下，3D超声调整夹子和瓣膜的相对应关系，寻找二尖瓣返流最严重的部位进行预钳夹，用超声评估钳夹效果，结果满意后，进行最终钳夹和释放。

图12 食道超声引导钳夹定位中

图13 钳夹释放
图14 术前超声，二尖瓣重度返流
图15 术后超声，二尖瓣返流基本消失

图16 余江涛教授在术中

    MitraClip系统在欧美国家已经常规应用，在中国也应该具有良好的临床应用前景，目前研究已显示，MitraClip系统对于高危和有外科手术禁忌症的中重度二尖瓣反流患者，能明显改善患者临床症状和减少心衰失代偿的发作次数。关于这方面临床研究方兴未艾，相信在不久的将来会有更多和更简便的微创导管设备给这类患者带来福音。

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