骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗

如手术应尽早进行，研究发现，延迟手术时间超过2d，患者30天内和1年内的死亡率均会增加^[9-10]。

(一)复位

骨折复位分为解剖复位和功能复位，因转子间骨质疏松性骨折患者的年龄大，一般状况差，且容易发生复位丢失，故骨折处理须在全身状况允许的条件下进行，同时须减少并发症发生率。如追求解剖复位，手术时间必然延长，则会增加切口不愈合和感染的概率，而即使达到解剖复位，鉴于骨质疏松的特性也难以达到完全的骨折端加压固定。因此，转子间骨折应充分利用牵引床、牵引架等间接复位技术，尽量恢复力线和长度，纠正旋转和成角，采取相对稳定的固定方式，最大限度地方便手术操作，减少软组织剥离和创伤，以期在不影响患者全身状况下恢复肢体功能，改善患者生活质量。

(二)固定

能否早期活动取决于内固定的稳定性，而内固定的稳定性又依赖多方面的因素，Sonstegard等^[11]认为影响骨折内固定系统强度的因素包括：骨骼质量、骨折类型、骨折的复位情况、内固定的设计、内固定的植入位置。外科医生能控制的只有骨折复位质量、内固定器械的选择及植入技术。

股骨转子问骨折主要的手术固定方式包括：髓外固定系统，即动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、股骨近端解剖型钢板等；髓内固定系统，即股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、重建钉、Gamma钉等。

与髓外固定相比，髓内固定的力臂短、扭矩小、稳定性好、生物力学优势更加明显，特别是可以实施微创术式，创伤小、失血少、无需显露骨折端，对骨折愈合的生物环境破坏少，更利于骨折愈合。髓内钉可与骨折端接触，即使内侧骨皮质粉碎的病例仍能得到很好的稳定，因此对于不稳定型转子间骨折，髓内固定更具优势。近年来，髓内固定正逐步成为内固定的主流，Anglen等^[12]研究发现，从1999至2006年髓内固定的应用比例由3％提高到67％。

目前，新一代髓内固定产品有PFNA、InterTan等，这些产品的共同特点是增加了抗内翻和抗旋转稳定性，且操作简单。PFNA通过l枚螺旋刀片的设计解决了防旋和承重两个问题。螺旋刀片直接打入，不需要预先钻孔，不会造成骨质丢失。对于股骨颈细小患者，特别是骨质疏松患者突显优势。螺旋刀片在打人股骨头颈过程中，对其周围的松质骨造成挤压，可以夯实疏松的骨质，使其变得更加结实、密集，增加螺钉的锚合力。PFNA的主钉远端只设计一个锁定螺钉孔，可选择性地实施静态和动态两种锁定模式。对于稳定型骨折，可以采用动力性锁定，以使骨折端产生加压，促进骨愈合。对于不稳定型转子间骨折，可采用静力锁定。如后内侧骨皮质粉碎、合并骨干骨折、骨髓腔宽大等均需静力锁定。

(三)骨加强技术的应用

使用骨加强技术的目的是保护和支撑疏松的骨质，减少和避免塌陷。目前，临床采用的内固定强化措施是直接用骨水泥加强骨基质，即骨折复位后选择中空螺钉固定，将骨水泥沿钉道注人，固化后达到填充骨质疏松骨缺损、增强内固定物附着力的目的。这样一方面对骨一钉界面有锚固作用，另一方面骨水泥会在骨小梁之间扩散，扩大了骨水泥一骨的接触面，也加强了骨基质，可有效增加内固定的力学性能。但需要说明的是，大量的骨水泥注入也会妨碍骨折的愈合。

(四)人工髋关节置换术

人工髋关节置换允许患者早期、完全负重行走，减少卧床并发症，因此一些学者主张采用人工髋关节置换术治疗股骨转子间骨折，但是也有一些学者对此持反对意见。因为转子间区血运丰富，骨折的愈合率非常高，特别是新一代内固定产品的固定效果非常可靠，允许患者早期负重活动。Kim等^[13]引进行了人工关节置换和内固定治疗老年股骨转子间骨折的随机性、前瞻性比较研究，结果显示两种方法治疗股骨转子问骨折在住院时间、术后2年患肢功能、负重、总体并发症发生率等方面差异无统计学意义。转子间骨折进行关节置换时，需要对大、小转子复位，并通过环扎钢丝等进行固定，手术创伤大、出血多、时间长，无疑增加了手术风险；而且因术中本身解剖标志不清，所以假体置入位置的控制有一定难度，假体近端常无法达到有效稳定。因此，刘璠等^[14]建议对转子间骨折患者行全髋关节置换应持慎重态度。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。

手术适应证为：

(1)非常严重的骨质疏松，

(2)内固定失败的病例，

(3)骨折同时合并股骨头缺血性坏死或退行性骨关节炎的患者。

(五)骨折围手术期的抗骨质疏松药物治疗

骨质疏松骨折在进行外科治疗的同时，特别强调积极的抗骨质疏松药物治疗。

1．基础措施

坚持健康的生活方式，摄入富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗等。

2．骨折后抗骨质疏松用药建议

(1)合理使用钙剂。钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服疗效最佳。适量补钙，钙需要量为800～1200mg/d，如饮食中钙供给不足可选择适量口服补钙，最好分次补充。应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，故此阶段补钙剂量应酌情加大。钙剂选择应考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病。

(2)活性维生素D₃不仅能够增加肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。因此，建议老年骨质疏松性骨折患者补充活性维生素D₃，一般成年人剂量为0.25～0.5ug/d。临床应用时应注意个体差异和安全性质，定期监测血钙或尿钙。

(3)降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，可明显降低椎体骨质疏松性骨折的发生率。骨质疏松性骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失。

(4)双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率。推荐使用的双膦酸盐包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。

(5)选择性雌激素受体调节剂在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效。一般剂量为雷洛昔芬60mg／d，服药时间不受饮食影响。

(6)锶盐具有双重作用机制，可提高骨强度、降低椎体及髋部骨折的风险。一般剂量为雷奈酸锶2g/d，睡前服用。

(7)骨质疏松症属慢性骨代谢疾病，骨质疏松性骨折患者应在医生的指导下坚持长期药物治疗骨质疏松症及防止发生再骨折。继发性骨质疏松症患者应进行病因治疗。