2017深圳三名工程产科峰会专题报道 | 母体医学与精准医学分论坛精彩荟萃

12月2日，由广东省妇幼保健协会、深圳市妇幼保健院、上海交通大学医学院附属仁济医院、同济大学附属第一妇幼保健院、北京大学第三医院等联合举办的2017年深圳三名工程产科峰会母体医学与精准医学分论坛如火如荼的进行着。论坛的主要内容包括胎盘植入手术方式探讨、产科栓塞性疾病与抗凝治疗、妊娠期肺栓塞的防治、妊娠合并肝衰竭和预测等，来自产科及其他学科内的知名专家为大家带来了一场跨领域、跨学科的精彩学术盛宴！

赵先兰教授：胎盘植入手术方式的探讨

郑州大学第一附属医院赵先兰教授结合手术视频与实际病例及数据，与我们深刻探讨了关于有胎盘植入的剖宫产的手术方式。首先选择子宫下段前壁高位切口，对于胎盘大面积穿透及植入宫壁甚至膀胱的可行子宫成形术，即把胎盘连同部分子宫前壁一并切除，再恢复子宫完整性。在胎儿娩出后，应先用止血带捆扎子宫下段，预防胎盘剥离时的大出血，待胎盘娩出后缝合胎盘剥离面、子宫下缘菲薄的肌层断端，再缝合子宫切口及缝合子宫膀胱反者腹膜。关于胎盘植入患者胎盘是否原位保留或部分保留，赵教授认为，考虑保留胎盘有较高的再出血风险，在剖宫产中建议把胎盘全部取出，而对于阴道分娩者，在病情稳定的情况下，可实施胎盘原位或部分保留，产后再行保守治疗。关于引产，凶险性前置胎盘（状态）不伴明显植入者，可直接引产，出现大出血时再行子宫动脉栓塞。伴浅植入者，先行栓塞再行引产。反之，伴大面积穿透性植入者行（腹主动脉球囊阻断下）剖宫取胎。总而言之，对于胎盘植入的手术方式及引产方法需具体情况具体分析，还需我们在今后的临床工作中不断总结经验，完善技术！

丁依铃教授：抗凝治疗与产科血栓性疾病

中南大学湘雅二医院丁依铃教授详细讲解了妊娠期血栓前状态、静脉血栓栓塞的生理病理机制、深静脉血栓与肺栓塞的诊疗流程。妊娠期血栓事件80%为静脉血栓栓塞症，包括深静脉血栓与肺血栓栓塞。深静脉血栓可表现为患肢或下腹等部位疼痛肿胀，可出现股白肿或股青肿、Homans征、Neuhof征，双侧小腿周径差值>2cm以上等，通过完善D-二聚体、静脉加压超声、磁共振、静脉造影等检查可进行诊断。丁教授表示，肺栓塞临床表现缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位等，可表现为胸痛、呼吸困难、咯血，辅助检查需D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、胸片、肺通气/灌注扫描、CT肺血管成像等。妊娠期临床疑似静脉血栓栓塞症应立即开始使用低分子肝素等药物抗凝治疗，出现急性肺栓塞应首选普通肝素治疗并监测APTT以调整剂量。一旦分娩发动则应立即停药，计划性分娩应在引产或剖宫产前24小时停药，阴道分娩后6-12小时、剖宫产术后12-24小时即可恢复，有高危因素的孕妇必要时可进行预防性抗凝治疗。

孙丽洲教授：孕产期肺栓塞的诊治进展

江苏省人民医院孙丽洲主任从发病率、病因、高危因素、临床表现及诊断和治疗各个方面为大家详细解读了孕产期肺栓塞。孕产期的肺栓塞占肺栓塞的0.1%，深静脉血栓的形成是造成肺栓塞的最主要原因，由于孕产妇特殊的病理生理改变，形成深静脉血栓的几率较普通人群有所增高，其中高危因素有高龄产妇（>40岁）、长期卧床、肥胖、经产妇，或患有原发疾病（如心血管疾病）等。肺栓塞的临床表现有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥休克等，谨记呼吸困难、低血压和发绀是肺栓塞的典型临床表现。肺栓塞的四联征包括心率增快、发绀、颈静脉扩张及肺动脉第二心音亢进。在诊断肺栓塞时一般检查：D-二聚体检测，动脉血气分析、心电图检查、超声心动图，特殊检查：胸片、螺旋CT、选择性肺动脉造影、MRI、下肢深静脉彩超及放射性核素肺通气/灌注扫描。最后，孙教授强调，在治疗时溶栓续以抗凝（肝素是抗凝的首选用药）是关键，再配合外科手术。肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，病情快，死亡率高，早发现、早预防是重中之重。

张键教授：新脂肪因子及其受体与妊娠期糖尿病作用机制研究

中国科学院深圳先进技术研究院张键教授为我们介绍了关于脂肪因子Chemer in/CMKLR1系统影响糖代谢的最新研究成果，该因子在妊娠期间及妊娠期糖尿病病人血清中高表达。张键教授团队利用妊娠期间高脂诱导的小鼠妊娠期糖尿病模型短期干预Chemer in/CMKLR1信号系统后，a-neta对糖代谢有所改善，促进胰岛素和胎盘生长激素prelactin分泌，并促进胰岛细胞增殖，a-neta处理降低由高脂诱发GDM 引起胎儿体重升高，是通过影响胎盘营养转运蛋白SNAT1和SNAT2的表达来实现的。干预CMKLR1，通过刺激PRL，刺激胰岛素的分泌，降低血糖；干预CMKLR1，通过降低氨基酸转运蛋白，减少胎儿的体重增加。GPR1信号系统刺激胰岛细胞增殖与胰岛素分泌，从而降低血糖。

候红瑛教授：妊娠合并肝衰竭

中山大学附属第三医院候红瑛教授主要讲述了妊娠合并病毒性肝衰竭、妊娠期急性脂肪肝衰竭的预测和诊断、妊娠期肝衰竭产科处理以及妊娠合并乙肝诊治流程。妊娠期肝衰竭指多种因素引起的严重肝损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，以急性和亚急性最为常见。预后与病程、凝血、黄疸、血小板、影像学情况有关。重在早预防、早发现、早处理，做好分娩期管理，积极纠正凝血。临床医生应根据病情，为患者选择最适合的分娩方式、手术方式，剖宫产术中应分层缝合，恢复原有解剖关系，严密止血减少并发症，防止产后出血。围分娩期尽早持续人工肝支持治疗，并实现多学科综合救治。

金松教授：凶险性前置胎盘的认知演变

海南医学院第一附属医院金松教授结合实际病例为我们详细讲解了凶险性前置胎盘的认知演变及处理。有前次剖宫产史、此次为前置胎盘、胎盘附着于原有子宫瘢痕处，胎盘植入者称为凶险性前置胎盘。胎盘植入的发病原因有三大特点:内膜受损、瘢痕愈合不良、滋养细胞过度侵蚀，剖宫产史、人工流产史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。年龄、孕产次、宫腔操作次数、多胎妊娠、合并症等均是高危因素。对于如何诊断胎盘植入的问题，金教授提出，阴道分娩及手术中胎盘无法自娩，徒手剥离困难，胎盘附着部位出血严重，切除的子宫病理证实胎盘植入。胎盘植入的彩超及MRI表现均有其特征表现，孕妇血清AFP对胎盘植入的诊断亦有一定意义。凶险性前置胎盘的诊治要点是：早期明确诊断、优化转诊过程、合理期待治疗、重视围术期处理、产后出血抢救，金教授从术前、术中、术后各个方面对我们提出了许多非常宝贵的建议，让大家受益匪浅！

王海滨教授：妊娠建立和维持的分子机制

厦门大学的王海滨教授为我们详细讲述了通过体外生化实验、notch通路转基因小鼠模型以及药理实验发现，RBPJ在植入前的子宫中通过与雌激素受体结合，调节雌激素效应基因的表达进而促使子宫腔从分支样结构变为狭缝状。RBPJ缺失的子宫腔由于保留多余的分支（与子宫轴方向不一致），形成一个个“陷阱”，落入这些“陷阱”的胚胎由于建立了错误的发育轴向而走向死亡。 此外，研究组还进一步发现RBPJ在植入后的子宫中通过转录调控基质金属蛋白酶的表达对子宫基质蜕膜进行改造，使子宫蜕膜的改造进程与胚胎轴向的延伸协调同步。这些证据表明RBPJ对围植入期的子宫进行阶段特异的改造，实现植入期胚胎的正确定向以及植入后蜕膜期的正常发育。

周欣教授：胎盘循环与孕期血压的调节

武警后勤学院附属医院周欣教授向我们详细讲解了胎盘循环与孕期血压调节的关系，他从几个方面讲解了这个项目：1.子宫胎盘循环在孕期的结构性改变：子宫的血流量在孕期增加了15-20%，约1L/min，子宫的血供特点：代偿能力强，双侧供血，每搏输出量、心率及心输出量在孕中晚期均较非孕期增加，舒张压对器官血流量有一定的影响。2.胎儿-胎盘循环在孕期的结构性改变：胎儿-胎盘血管床在整个孕期持续性进行结构重塑，脐动脉是人体最长的血管且进入胎盘前无分支，脐带螺旋对胎盘循环有一定影响，与夜间血压有一定相关性。3.胎盘循环导致的缺血是血压升高的关键环节：胎盘前：贫血，情绪心理应激；子宫-胎盘循环：与螺旋动脉重塑有关的子痫前期，胎儿-胎盘循环：与胎盘绒毛病变有关的子痫前期，脐带螺旋过度等。总而言之，胎盘循环障碍引起的血压升高（尤其是舒张压）是以牺牲其他器官灌注的一种代偿机制，这一机制的代偿过度还可直接间接引起胎盘和其他靶器官病变，HDP的降压治疗靶目标需要安全胎盘灌注压的人群资料。

赵卫华教授：妊娠合并急性胰腺炎

深圳市第二人民院、深圳大学第一附属医院赵卫华教授从胰腺的解剖结构、胰腺炎的病理生理开始给我们详细讲述了妊娠合并胰腺炎的症状体征、辅助检查、诊断、分类、并发症以及处理治疗。孕期子宫增大，胰腺位置深，早期病情已被掩盖，需要重视孕期急性腹痛的鉴别，早诊断早治疗。急性胰腺炎的特异性腹痛为急性发作的持续性上腹部向肩背部放射的剧痛，需注意完善淀粉酶和脂肪酶，考虑母儿双方因素，重视多器官功能评估，以内科治疗为主，纠正水电解质紊乱，出现产科情况或病情严重且妊娠近足月者宜尽快终止妊娠，剖宫产术中注意冲洗、引流，必要时需请外科会诊，控制疾病进展。

姜艳华教授：产科危急重症识别与应对

深圳市罗湖区妇幼保健院姜艳华院长用其丰富的临床经验向我们讲述了如何识别与处理产科危急重症。产科急救成败的关键是对围产期患者病情恶化前进行识别，早期识别及时干预可避免危重症的发生，降低孕产妇死亡几率。首先，我们应关注生命体征是否平稳，病情是否需要紧急干预，重要脏器是否受损-各个系统的评估，分析可能的病因，预测病情的发展及预期治疗的疗效。第二，需明确产科危急呼叫的标准。第三，抢救强调teamwork，维持患者呼吸、循环的稳定，需紧急剖宫产时应尽快剖宫产终止妊娠，复苏中及复苏后需对重要脏器进行保护。对于产科危急重症，应树立风险管理意识，早期识别风险预警参数纠正以往出现急诊叫医师、改为对有高危因素患者随时处置，在产科医护人员中开展相关急救技术流程培训。

范秀军教授：子痫前期胎盘源相关分子靶标

中国科学院深圳先进技术研究院范秀军教授跟我们分享了子痫前期胎盘源相关分子靶标项目。子痫前期是一个胎盘源性的疾病，滋养细胞的存在是子痫前期发病的一个必要因素。1.研究表明，sFlt1高表达与先兆子痫的病理发生有关，通过体外循环透析去处先兆子痫病人血液中的sFLt1，可以改善病人的病情，延长了先兆子痫病人的妊娠时间。子宫内膜VEGF过表达可以诱导胎盘中sFLt1表达上调，从而引起母体先兆子痫样病理变化。2.实验证据表明，胎盘sFLt1敲除导致妊娠后期胚胎丢失，胎盘中sFLt1对胎盘与胎儿起到保护作用。3.目前开发出了胎盘滋养细胞靶向药物投递的方法。

李元涛教授：胎盘植入产妇择期手术的麻醉流程管理

深圳市妇幼保健院李元涛教授根据其丰富的临床经验为我们讲述了胎盘植入产妇择期手术的麻醉流程管理。随着我国生育政策的调整，剖宫产率、高龄孕妇的增加，胎盘植入、凶险性前置胎盘的发生率增高。提前计划多学科团队以确保有经验的临床医生在场并且有合适的血液制品，以及提前拟定一份分娩计划等可提高手术安全保障。而麻醉管理要点则包括术前评估、麻醉准备与实施以及术中麻醉管理等。其中，需注意评估出血量，血制品治疗以及MTP的可能实施。

曹满瑞教授：磁共振术前评价凶险性前置胎盘剖宫产产后出血

深圳市妇幼保健院曹满瑞教授详细讲解了磁共振如何在术前评价凶险性前置胎盘剖宫产产后出血。首先我们应认识到影响出血量的因素众多，不能孤立依赖MRI检查。磁共振评价剖宫产出血主要在以下几个方面:评价是否凶险性前置胎盘，诊断有无胎盘植入并根据特定征象预测出血量，诊断其他子宫疾病，发现其它独立的影响出血征象。其中，诊断是否植入尤为重要，根据胎盘下肌层厚度及信号改变来诊断，而植入与出血量的关系有以下几点：1.子宫膨出>8cm一般出血量大，2.多处植入，3.胎盘广泛粘连有致命性出血，4.其他表明植入范围大的相关征象。曹教授的讲述图文并茂，深受大家欢迎。